Faktor-Xa-Inhibitor zur Antikoagulation

Charakterisierung und Anwendung

Rivaroxaban gehört zu der Gruppe der DOAK (direkte orale Antikoagulanzien; auch NOAK, neue orale Antikoagulanzien) und ist ein direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Es wirkt daher gerinnungshemmend und ist für folgende Indikationen zugelassen:

• Prophylaxe venöser Thromboembolien nach Hüft- oder Kniegelenkersatz­operationen (1-mal 10 mg)
• Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern, begleitet von mind. einem Risikofaktor (Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter > 75, Diabetes mellitus, Schlaganfall in der Anamnese; 1-mal 20 mg)
• Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien sowie Prophylaxe von Rezidiven (2-mal 15 mg für 3 Wochen, danach 1-mal 20 mg, nach 6 Monaten 1-mal 10 mg)
• Behandlung von akutem Koronarsyndrom oder als Therapie bei Patienten mit moderatem oder hohem Risiko für einen ischämischen Anfall, in Kombination mit ASS und eventuell Clopidogrel (2-mal 2,5 mg)

Es wirkt gleich effektiv wie die älteren Vitamin-K-Antagonisten bei einem geringeren Blutungs- und Wechselwirkungsrisiko, da es Faktor-Xa-selektiv wirkt. Cumarinderivate wirken unselektiv auf die Gerinnungsfaktoren. Ein weiterer Vorteil ist, dass bei der Therapie mit Rivaroxaban die Gerinnungskontrollen entfallen. Der Einsatz von DOAK ist dem der Cumarin­derivate vorzuziehen.^1–3 Rivaroxaban ist in Form von Filmtabletten am österreichischen Markt zugelassen.

Wirkmechanismus

Rivaroxaban wirkt dosisabhängig als direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Die extrinsische und intrinsische Blutgerinnungskaskade wird durch die Faktor-Xa-Hemmung unterbrochen, wobei die Bildung von Thrombin und damit die Entstehung von Thromben verhindert wird.³

Pharmakokinetik

Wenn Rivaroxaban oral eingenommen wird, wird es schnell resorbiert und die maximale Plasmakonzentration des Wirkstoffes nach 2 bis 4 Stunden erreicht. Die Bioverfügbarkeit beträgt 80–100 %. ­Rivaroxaban wird überwiegend über die Cytochrom-P450-abhängige Oxidation (CYP3A4, CYP2J2) in der Leber metabolisiert und über Harn und Fäzes ausgeschieden. Es ist ein Substrat des Transporterproteins P-gp. Rivaroxaban ist bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen mit einem Child Pugh B und C kontraindiziert. Bei Patienten mit einem GFR < 15 ml/min ist es nicht empfohlen und bei einem GFR von 15–29 ml/min kann es zu signifikant erhöhten Plasmakonzentrationen kommen, wodurch diese Patienten engmaschig kontrolliert werden sollten.^{1, 3–4}

Interaktionen

Starke Inhibitoren von CYP3A4 und des P-gp (wie Ketoconazol, Itraconazol oder auch Ritonavir) sind in Kombination mit Rivaroxaban kontraindiziert, da es zu einem erhöhten Blutungsrisiko kommen kann. Wird Rivaroxaban gleichzeitig mit CYP3A4- oder P-gp-Induktoren ange­wendet, so kann es zum Wirkungsverlust kommen, wodurch das Thromboserisiko erhöht ist.
Weiters ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Rivaroxaban und anderen auf die Gerinnung wirkenden Arzneimitteln wie NSAR, ASS, SSRI, SNRI oder Thrombozytenaggregationshemmern Vorsicht geboten, vor allem wenn der Patient eine ulzerative gastrointestinale Erkrankung in der Anamnese hat.
Wird von einem Cumarinderivat auf ­Rivaroxaban umgestellt, so sollten beide gleichzeitig so lange verabreicht werden bis die INR < 3,0 ist.^{1, 3}

Nebenwirkungen

Als sehr häufige Nebenwirkungen werden Blutungen im Gastrointestinaltrakt oder Epistaxis beschrieben. Weiters kommt es auch häufig zu Schwindel, Kopfschmerz, Zahnfleischbluten oder einem Transaminasenanstieg. Sehr selten können anaphylaktische Reaktionen auftreten.³

Literatur:

1. Karow T, Lang-Roth R, Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 26. Aufl. Pulheim, Deutschland: Thomas Karow, 2018
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. In: Eur Heart J, 2020 Jan 14;41(3):407-477, DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.
3. Gelbe Liste. In: Gelbe Liste, [online] https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffe/Rivaroxaban_50471 [7. 5. 2021]
4. Rivaroxaban. In: www.dosing.de, [online] https://www.dosing.de/popup_niere.php?monoid=606 [7. 5. 2021]