Durchimpfungsrate erhöhen – MOTIVATION statt PFLICHT

ARZT & PRAXIS: Herr Dozent Dornbusch, Sie haben auf der letzten ÖGKJ-Jahrestagung einen Vortrag zum Thema „Immunisierung im Zeitalter von Fake News“ gehalten. Welche Rolle spielen Fake News beim Impfen?

Priv.-Doz. Dr. Hans Jürgen Dornbusch: Fake News sind leider tatsächlich ein immer größer werdendes Problem, das durch soziale Medien Unterstützung und Auftrieb erhält – gefördert durch einzelne wortgewandte Protagonisten der Anti-Impfszene, die gezielt Falschmeldungen ins Netz stellen. Auch politische Leitfiguren wie etwa der US-Präsident, der die Masernimpfung mit Autismus in Verbindung gebracht hat, tragen zu dieser Entwicklung bei. Basis dieses vermeintlichen Zusammenhangs war allerdings ein wissenschaftlicher Betrugsfall, der zur Entziehung der Berufsberechtigung des publizierenden Arztes und zum Rückzug des entsprechenden Lancet-Papers (Wakefield et al., 1998) geführt hat. Trotzdem hält sich diese Botschaft hartnäckig. Sobald ein Mythos einmal eine gewisse Verbreitung erfahren hat, ist er nur noch schwer aus der Welt zu schaffen.

Wie begegnet man diesen Fake News?

Mit gezielten Maßnahmen und viel Fingerspitzengefühl in der Kommunikation. Wichtig und wünschenswert ist, dass der Arzt Impfexperte ist und eine solide Information bieten kann, auf die sich die Patienten verlassen können. Gefragt ist natürlich auch die Politik, die die Rahmenbedingungen schafft. So existiert seit 2018 die Joint Action for Vaccination der Europäischen Kommission mit dem Ziel einer Erhöhung der Durchimpfungsraten; Hintergrund war hier eine beträchtliche Zunahme von Erkrankungen, die durch Impfungen zu verhindern wären, wie z. B. Masern.

Ein wesentlicher Punkt ist natürlich auch die mediale Berichterstattung. Die Europäische Akademie für Pädiatrie hat u. a. mehr Ethik im Journalismus eingefordert. Gerade im Rundfunk kann man erleben, dass die Meinung von Impfgegnern als vermeintlich gleichwertiges Gegenstück zu wissenschaftlichen Erkenntnissen dargestellt wird, um den Spannungs- und Unterhaltungswert zu steigern. Anderseits erleben wir erfreulicherweise in den letzten Jahren in der Medienlandschaft einen durchaus positiven Trend hin zu einer seriösen Berichterstattung.

Die WHO listete 2019 die Impfskepsis als eine der 10 größten Gesundheitsbedrohungen. Worin liegen die Gründe für die (zunehmende) Impfskepsis? Wer ist besonders skeptisch?

Es werden 4 Hauptgründe für eine mangelnde Durchimpfungsrate postuliert, die sogenannten 4 C’s:
Confidence: Mangelndes Vertrauen in die Wirkung und Sicherheit der Impfung bzw. in die Industrie und die Behörden. Das Vertrauen in den Arzt ist aber die wichtigste Informationsfunktion und hat auch eine Vorbildwirkung.
Complacency: Je erfolgreicher eine Impfung ist und je mehr die Erkrankung dadurch aus dem Bewusstsein der Menschen verschwindet, desto geringer wird die Impfbereitschaft. Viele Menschen haben nie einen Masernfall und seine Komplikationen gesehen.
Convenience: Der Weg zur Impfung ist für den Patienten mühsam; der Arzt wiederum fragt nicht standardmäßig nach dem Impfpass.
Calculation: Der Patient rechnet mit dem Herdenschutz, verlässt sich also auf die anderen und geht selbst nicht zur Impfung.

Diese 4 Punkte müssen bewusst in Angriff genommen werden. Impfungen sollen niederschwellig angeboten werden. Es muss möglich sein, dass Eltern von Kinderärzten und Partner von Gynäkologen mitgeimpft werden.

Was tut man mit echten Impfgegnern?

Echte Impfgegner sind selten, sie machen etwa 2–3 % der Bevölkerung in Österreich aus. Mit diesen Menschen ist es völlig sinnlos, zu diskutieren. Leider gibt es auch in der Ärzteschaft einige, die verschrobenen Ideen anhängen – oft auf Basis einer schlechten infektiologischen und immunologischen Ausbildung, die in den letzten Jahren übrigens wesentlich besser geworden ist. Auf Basis dieser mangelnden Information blühen dann alle möglichen Impfmythen. Die große Gruppe der dadurch Verunsicherten, die immerhin mehr als die Hälfte der Bevölkerung ausmachen, sind aber die täglichen Gesprächspartner in der Praxis.

Was kann man tun, um diese Gruppe zu überzeugen?

Wenn der Arzt (und auch die Ordinationsassistenz!) von der Sinnhaftigkeit des Impfens überzeugt ist, kann der Patient eingestellt sein, wie er will, er wird die Ordination vermutlich geimpft verlassen. Daher muss sich der Arzt seiner Rolle als Vorbild bewusst sein – mein Umfeld und ich sind selbstverständlich geimpft. Das ist der wichtigste Faktor in der Überzeugungsarbeit.

In der Kommunikation geht es in erster Linie darum, den Grund für die Impfskepsis bzw. -angst zu erfragen. Man muss die Sorgen der Menschen berücksichtigen, ohne zu belehren oder sie mit übermäßig vielen Daten zu überfordern. Dann muss man sie gezielt beruhigen. Unbedingt zu vermeiden ist, Mythen überhaupt zu erwähnen: Die Worte Masernimpfung und Autismus dürfen zusammen gar nicht fallen, um keine falsche Assoziation herzustellen.

Wichtig sind hier natürlich auch der gegenseitige Respekt und das Vertrauen in den Arzt. Dazu zählt auch, dass man die Eltern nicht drängt und ihnen anbietet, das Kind erst beim Folgebesuch impfen zu lassen.

 

Was macht man, wenn Eltern partout keine Impfung wollen?

Diesen Leuten, die meistens besonders stark unter dem Einfluss radikaler Impfgegner stehen, muss man ein Angebot machen. Hier gilt das eben Gesagte ganz besonders. Wichtig ist, dass man diese Menschen nicht verliert – man darf sie nicht den Impfgegnern überlassen. Also nicht nur kurz aufklären und sie wegschicken. Das ist natürlich eine Herausforderung und erfordert viel Geduld.

Welche sind die häufigsten Impfmythen und -ängste, die Ihnen in Ihrer täglichen Praxis begegnen?

Ein häufiger Mythos betrifft die vermeintliche Förderung oder gar Auslösung von Allergien durch Impfungen. Dazu gibt es ein wunderbares Gegenbeispiel: In der DDR galt die Impfpflicht und es gab eine entsprechend hohe Durchimpfungsrate. In der BRD hingegen waren aufgrund der liberaleren Situation die Durchimpfungsraten ungleich niedriger. Gleichzeitig war allerdings die Allergieprävalenz in der BRD deutlich höher. In den Jahren nach der Wiedervereinigung ist dieser Unterschied allmählich verschwunden. In keiner Studie konnte ein Zusammenhang zwischen Allergien und Impfungen festgestellt werden. Im Gegenteil: Durchgemachte Erkrankungen und Impfungen, die ja nur eine Art Miniatur der Erkrankung darstellen, haben auf das Immunsystem sozusagen einen positiven „erzieherischen“ Effekt.

Dazu kommt die Behauptung, dass Krankheiten wie Masern das Immunsys-tem stärken und die kindliche Entwicklung fördern sollen. Wir wissen aber, dass Masern sogar eine AIDS-ähnliche Immunschwäche für das T-Zell-Immunsystem für einige Wochen bewirken und dann im Sinne einer Schwächung des B-Zell-Systems sogar zu einer jahrelang erhöhten Anfälligkeit gegenüber anderen Infektionen führen, was sich vor allem in der Dritten Welt in einer hohen Mortalität durch diese Infektionserkrankungen niederschlägt.

Wie oft kommen echte Impfschäden vor?

Als es noch die Pockenimpfung gab, existierten wirkliche Impfschäden. Auch die Tuberkuloseimpfung führte zu Komplikationen, wie z. B. schweren Lymph-abszessen. Seit diese Impfungen aber nicht mehr Teil des österreichischen Impfprogramms sind, hat sich das geändert. Es gibt zwar jährlich durchschnittlich 1–2 zuerkannte Impfschäden, die aber allesamt nie vom Erstgutachter als Impfschaden anerkannt wurden. Man muss diesen Umstand auch vor dem Hintergrund betrachten, dass das Impfschadengesetz jemandem, der einen Impfschaden erleidet, unter Umständen eine lebenslange Rente garantiert. Da ist natürlich so mancher Richter geneigt, einem Menschen, der eine Behinderung hat, dieselbe zukommen zu lassen. Dazu muss es aber eben „Impfschaden“ heißen. Dem gegenüber stehen 3,5–4 Millionen verabreichte Impfungen pro Jahr.

Davon zu unterscheiden ist die ImpfREAKTION. Dazu gehören Rötungen und Schmerzen an der Impfstelle sowie Fieber für maximal 3 Tage bei Totimpfstoffen. Bei Lebendimpfstoffen gibt es Minimalformen der tatsächlichen Erkrankung, also Impf-Masern oder -Varizellen, die nach einer Verzögerung von 1–2 Wochen leichte Krankheitssymp-tome hervorrufen, aber weder gefährlich noch übertragbar sind.

Impfstoffe enthalten heute kein Quecksilber mehr, wohl aber Aluminium. Dazu muss gesagt werden, dass die durch eine Impfung verabreichte Aluminiummenge unter dem Wert liegt, der in der Muttermilch enthalten ist. Das sind Fakten, mit denen man ganz gut argumentieren und beispielsweise eine stillende Mutter auch überzeugen kann.

Gibt es Impfungen, die Sie nicht generell empfehlen?

Die Antwort liegt im Impfplan. Alle dort angeführten Impfungen – egal, ob sie erstattet werden oder nicht – sind zu empfehlen. Ich würde mir nicht anmaßen, die Empfehlungen des nationalen Impfplans abzuändern.

Der Österreichische Impfplan wird jedes Jahr für Österreich von Experten auf Basis der aktuellen Datenlage unter Einbeziehung nationaler epidemiologischer Zahlen aktualisiert und stellt das vermutlich wirksamste Instrument für Krankheitsprävention dar. Das ist ein High-End-Instrument, über das wir verfügen.

Schwierig wird es, wenn man mit Patienten, die aus finanziell angespannten Verhältnissen kommen, zu tun hat und ihnen teure Impfungen empfohlen werden, deren Kosten sie selbst tragen müssen, wie z. B. die Meningokokken- Impfung. Dabei verursachen Meningokokken bei Kindern neben Pneumokokken und Haemophilus influenzae die gefährlichsten Infektionen. Deswegen sind wir als Gesellschaft sehr bemüht, die Kostenfreiheit der Meningokokken- Impfung zu erreichen; eine entsprechende Empfehlung liegt bereits seit vier Jahren im Gesundheitsministerium.

In Deutschland beispielsweise ist die Varizellen-Impfung seit 2004 kostenfrei; bei uns wird sie lediglich empfohlen. Dabei zeigen die Zahlen, dass die Varizellen durch die Impfung fast verschwunden sind. Die Hospitalisierungen sind ebenfalls deutlich zurückgegangen und auch bei den besonders schlimm betroffenen Immunsupprimierten kommt die Erkrankung wesentlich seltener vor. Sogar die ökonomischen Effekte sind positiv.

Was die Menschen nicht sehen, sind die Risiken, die mit vermeintlich harmlosen Kinderkrankheiten einhergehen. So vervierfacht sich durch Varizellen das Schlaganfallrisiko; das Virus wirkt teratogen und bei Erkrankung der Mutter um die Geburt ist die Mortalität des Kindes groß. Die Hauptkomplikation bei Kindern sind allerdings bakterielle Infektionen, bei denen die Effloreszenzen die Eintrittspforten darstellen.

Hilft die Varizellen-Impfung im Kindes-alter auch gegen Herpes Zoster im späteren Leben?

Das war lange Zeit nicht klar. Jetzt weiß man vor allem durch Daten aus den USA und Deutschland, dass bei Geimpften die Herpes-Zoster-Inzidenz bereits sinkt bzw. bei einem Ausbruch milder verläuft. Zudem gibt es noch die eigene Herpes- Zoster-Impfung, die einen Boost im höheren Lebensalter darstellt. Der ältere Lebendimpfstoff (Zostavax®), der bei uns verfügbar ist, besteht aus der 14-fachen Dosis der Varizellen-Impfung und schützt zu etwa 50 % vor der Erkrankung und zu 70 % vor der Neuralgie; der neue Totimpfstoff (Shingrix®) hat großartige Daten und schützt zu > 95 % vor dem Ausbruch der Erkrankung, ist in Österreich aber nicht verfügbar.

Was halten Sie von einer Impfpflicht bzw. indizierten Impfungen?

Eine Pflicht ist eine von vielen Maßnahmen, mit denen man auf eine mangelnde Durchimpfungsrate reagieren kann. Ist die Durchimpfungsrate bereits bei Freiwilligkeit relativ hoch, wird man auf Zwangsmaßnahmen gut verzichten können. Ist die Impflücke groß, kann eine Pflicht sinnvoll sein. In öffentlichen Bereichen wie im Spital, in der Schule oder im Kindergarten ist zumindest für das Personal eine Impfung zu verlangen; da geht es um den Schutz der Schutzbefohlenen. Dies wird auch so von der Bioethikkommission gefordert. Die MedUni Graz hat eine solche indizierte Impfung bereits durchgesetzt. Ich bin aber generell gegen die Bezeichnung „Pflicht“. Im Vordergrund muss das Wort „ImpfMOTIVATION“ stehen. Diese kann unterschiedlich gestaltet sein: Eine langjährige Forderung von unserer Seite ist die Verknüpfung der Absolvierung der Impfungen des 1. Lebensjahres mit der Auszahlung des Kindergeldes; das funktioniert bei der Mutter-Kind- Pass-Untersuchung auch. Es geht also um Nicht-Belohnung statt Bestrafung.

Möglich ist auch, dass bei einer verpflichtenden Impfung eine Opt-out- Regelung geschaffen wird, diese aber relativ aufwendig in der Durchführung ist. Dann verliert man wohl nur die absoluten Gegner und die Durchimpfungsrate ist hoch genug. Denkbar wäre auch ein verpflichtendes Beratungsgespräch, wenn man sich für ein Opt-out entscheiden sollte.

Oft wird die Influenza-Impfung aufgrund der vermeintlich schlechten Wirksamkeit abgelehnt. Die Durchimpfungsrate ist entsprechend niedrig. Funktioniert die Herdenimmunität auch bei der Influenza?

Die Effektivität der Influenza-Impfung schwankt von Jahr zu Jahr und bewegt sich im Bereich von 40–70 %. Wir wissen durch Erfahrungen aus Japan und England, dass gerade die Influenza-Impfung auch mit deutlichen indirekten Effekten verbunden ist. Man konnte feststellen, dass bereits eine 20%ige Durchimpfungsrate bei Schulkindern die Mortalität bei Patienten > 65 Jahren stärker senkt als eine 90%ige Durchimpfungsrate der > 65-Jährigen selbst. Es existiert also ein starker „Herdeneffekt“ auf die Senioren, denn Kinder sind die Hauptansteckungsquelle.

Und selbst wenn die Influenza trotz Impfung ausbricht, verläuft sie wesentlich milder und es gibt kaum Todesfälle. Die Influenza ist aber auch für Kinder nicht ungefährlich: In den USA versterben jährlich rund 100 Kinder an Influenza; in manchen Jahren auch wesentlich mehr – die Hälfte von ihnen ohne Vorerkrankung.

Was sagen Sie zu dem Vorschlag, dass Apotheker impfen sollen?

Das ist aus ärztlicher Sicht nicht wirklich vertretbar, auch wenn Impfungen sehr gut vertragen werden. Aber es reicht ja schon, wenn jemand nach der Impfung umfällt oder in seltenen Fällen allergische Reaktionen auftreten. Das erfordert die ärztliche Expertise; ganz zu schweigen vom ärztlichen Aufklärungsgespräch im Vorfeld mit der Feststellung der Impftauglichkeit.

In anderen Ländern gibt es zwar Systeme, in denen nicht-ärztliche Berufsgruppen impfen, in Österreich müsste aber nur die bereits vorhandene Infrastruktur genutzt werden.

Vielen Dank für das Gespräch!
Interview mit: Priv.-Doz. Dr. Hans Jürgen Dornbusch

Kinderarzt und Leiter des Impfreferats der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde


AutorIn: Dr. Sebastian Pokorny

A&P Pädiatrie

Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH
Publikationsdatum: 2020-09-15