Practice Changing Endoskopie: Hämostase, KI und organerhaltende Resektion

Bei der nicht-varikösen oberen gastrointestinalen Blutung wurden neue endoskopische Hämostaseverfahren stärker in den Leitlinien verankert. Neben etablierten Methoden wird die Koagulationszange zunehmend als primäres Instrument zur Blutstillung eingesetzt, etwa bei aktiven Blutungen oder sichtbaren Gefäßstümpfen. Ebenfalls als wichtige Option etabliert ist der Over-the-Scope-Clip (OTSC), der insbesondere bei Ulkusblutungen eine effektive Hämostase ermöglicht und das Risiko von Nachblutungen reduzieren kann.

Auch das Zeitmanagement wurde präzisiert. Bei hämodynamisch stabilen Patient:innen mit nicht-variköser Blutung muss die Endoskopie nicht zwingend innerhalb weniger Stunden erfolgen. Für stabile Patient:innen gilt ein Zeitfenster von 24 Stunden als angemessen. Entscheidend bleibt allerdings die klinische Situation: Bei instabilen Patient:innen oder Verdacht auf variköse Blutung ist weiterhin rasches Handeln erforderlich. Zusätzlich gewinnen hämostatische Pulver und andere topische Verfahren an Bedeutung. Studien zeigen, dass solche Substanzen nach primär erfolgreicher Blutstillung die Rate früher und später Nachblutungen reduzieren können. Auch bei Papillotomie-Blutungen könnten pulverbasierte Verfahren Vorteile gegenüber Clips bieten, da Clips mit dem Duodenoskop technisch oft schwieriger einzusetzen sind.

Ein weiterer Schwerpunkt war die Refluxerkrankung nach POEM. Die perorale endoskopische Myotomie ist bei Achalasie langfristig wirksam, allerdings bleibt Reflux ein relevantes Thema. Fünf-Jahres-Daten zeigen eine anhaltend hohe Erfolgsrate der POEM, gleichzeitig aber eine relevante Rate an Refluxösophagitis. Patient:innen nach POEM sollten daher endoskopisch nachbetreut werden. Dabei geht es nicht nur um Reflux oder Barrett-Ösophagus: Achalasie-Patient:innen haben auch ein erhöhtes Risiko für Plattenepitheldysplasien beziehungsweise Plattenepithelkarzinome des Ösophagus.

Beim Barrett-Ösophagus wird die Pharmako-Prävention mit Protonenpumpeninhibitoren inzwischen auch in amerikanischen Empfehlungen unterstützt. Voraussetzung für ein strukturiertes Überwachungsprogramm ist jedoch eine korrekte Diagnose. Als Barrett-Ösophagus sollte nur eine Zylinderepithelmetaplasie von mindestens einem Zentimeter Länge gewertet werden. Intestinale Metaplasien ohne entsprechendes endoskopisches Korrelat sollten nicht automatisch in ein Barrett-Surveillance-Programm führen.

Kontrovers bleibt der Einsatz von künstlicher Intelligenz (KI) in der Endoskopie. Während europäische und japanische Fachgesellschaften KI-Systeme zur Läsionsdetektion eher unterstützen, bewerten amerikanische und britische Empfehlungen den Zusatznutzen zurückhaltender. Kritisch diskutiert werden vor allem mögliche Überdiagnostik, zusätzliche Surveillance-Programme und die Frage, ob der Nutzen in der Breite ausreichend belegt ist. Die Rolle der KI in der Endoskopie bleibt damit ein dynamisches Feld, in dem weitere Daten und Erfahrungen notwendig sind.

Einen Blick in die Zukunft boten Daten zur robotischen Koloskopie. In einer ersten Studie konnte eine komplette Koloskopie mit einem robotischen Endoskopiesystem bei allen eingeschlossenen Patient:innen durchgeführt werden. Die Zökum-Intubationszeit war noch nicht mit jener erfahrener Endoskopiker:innen vergleichbar, die Adenomdetektionsrate war jedoch hoch und Polypen unter zwei Zentimetern konnten erfolgreich abgetragen werden. Neben technischen Aspekten wurde auch die bessere Ergonomie für Untersucher:innen als potenzieller Vorteil genannt.

Zunehmend relevant wird außerdem die organerhaltende endoskopische Resektion bei frühen Karzinomen. Bei T1b-Adenokarzinomen des Ösophagus scheint das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung in ausgewählten Gruppen niedriger zu sein als lange angenommen. Auch beim Rektumkarzinom werden endoskopische Verfahren in höheren Frühstadien als kurative Option diskutiert, sofern keine oder nur wenige histologische Risikofaktoren vorliegen. Neue Techniken wie die endoskopische intermusku­läre Dissektion könnten dabei helfen, tiefere Läsionen mit höherer R0-Rate zu resezieren und chirurgische Eingriffe in ausgewählten Fällen zu vermeiden.

Fazit
Insgesamt zeigt sich, dass die Endoskopie diagnostisch und therapeutisch weiter an Bedeutung gewinnt. Neue Hämostaseverfahren verändern das Management akuter Blutungen, POEM erfordert strukturierte Langzeitnachsorge, KI bleibt vielversprechend, aber noch nicht abschließend bewertet, und endoskopische Resektionstechniken erweitern zunehmend die Grenzen organerhaltender Therapie.