Practice Changing Gastroenterologie: Barrett, Appendix und akute Pankreatitis

Beim nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus stellt sich zunehmend die Frage, ob routinemäßige endoskopische Überwachung in allen Risikogruppen gerechtfertigt ist. Die britische BOSS-Studie randomisierte mehr als 3.000 Patient:innen mit nicht dysplastischer Barrett-Metaplasie entweder zu einer regelmäßigen Surveillance nach Protokoll oder zu einer bedarfsorientierten Endoskopie bei klinischen Beschwerden. Nach einem langen Follow-up von über zwölf Jahren zeigte sich kein Vorteil der routinemäßigen Surveillance hinsichtlich Gesamtüberleben, krebsbedingter Mortalität oder Tumorstadium bei diagnostiziertem Ösophaguskarzinom.

Für die Praxis bedeutet dies jedoch nicht, dass Barrett-Surveillance generell obsolet ist. Die Studie verglich nicht Endoskopie versus keine Endoskopie: Auch in der bedarfsorientierten Gruppe erhielt ein relevanter Anteil der Patient:innen im Verlauf eine Gastroskopie, und ein Teil der Karzinome wurde bei der Abschlussendoskopie diagnostiziert. Dennoch markieren die Daten einen Paradigmenwechsel hin zu stärker risikostratifizierten Strategien. Entscheidend bleibt eine qualitativ hochwertige Indexendoskopie. Künftig dürften neben der Barrett-Länge auch weitere Risikomarker eine größere Rolle spielen.

Bei der Colitis ulcerosa wurden neue Leitlinien diskutiert, die unter anderem das Treat-to-Target-Prinzip, die Rolle der Darmsonografie und moderne medikamentöse Therapien stärker berücksichtigen. Besonders interessant ist jedoch die mögliche Rolle der Appendix. Seit Langem ist bekannt, dass die Appendix bei Colitis ulcerosa immunologisch relevant sein könnte. Der sogenannte „cecal patch“ beziehungsweise eine Entzündung im Bereich des Appendixostiums ist endoskopisch gut bekannt; zudem gibt es Hinweise, dass eine Appendektomie das Risiko für die spätere Entwicklung einer Colitis ulcerosa senken kann.

Neue Studien untersuchen nun, ob eine Appendektomie auch therapeutisch genutzt werden kann. In der randomisierten ACQUIRE-Studie wurden Patient:innen mit Colitis ulcerosa in Remission zusätzlich zur Standardtherapie appendektomiert oder ausschließlich standardtherapeutisch behandelt. Nach zwölf Monaten traten in der Appendektomiegruppe signifikant weniger Rezidive auf. Langzeitdaten deuten darauf hin, dass auch der spätere Bedarf an Advanced Therapy reduziert sein könnte. Auch die COSTA-Studie bei Patient:innen mit aktiver Colitis ulcerosa unter Advanced Therapy zeigte günstigere Remissionsraten nach Appendektomie im Vergleich zu einem Wechsel auf einen JAK-Inhibitor.

Trotz dieser vielversprechenden Daten ist es für einen breiten Strategiewechsel noch zu früh. Unklar ist, welche Patient:innen am meisten profitieren, wann der optimale Zeitpunkt für eine Appendektomie wäre und welche Rolle histologische Veränderungen der Appendix spielen. Denkbar ist, dass insbesondere Patient:innen mit linksseitiger Colitis und noch nicht lange bestehender Erkrankung profitieren könnten. Weitere Daten sind notwendig, bevor die Appendektomie als regulärer Therapiebestandteil eingeordnet werden kann.

Bei der akuten Pankreatitis bleiben supportive Maßnahmen die Grundlage der Therapie: Ätiologie klären, Schweregrad beurteilen, Volumentherapie, Schmerztherapie und frühzeitige enterale Ernährung. Eine effektive zielgerichtete Therapie der akuten Pankreatitis steht bisher nicht zur Verfügung. Besonders bei schwerer akuter Pankreatitis mit persistierendem Organversagen besteht weiterhin eine hohe Mortalität.

Vor diesem Hintergrund sind Daten zu COX-2-Hemmern von besonderem Interesse. In einer multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie aus China erhielten Patient:innen mit akuter Pankreatitis zusätzlich zur Standardtherapie einen COX-2-Hemmer oder Placebo. Unter COX-2-Hemmung war die Dauer des Organversagens signifikant kürzer, zudem trat eine schwere akute Pankreatitis seltener auf. Das Sicherheitsprofil wurde als günstig beschrieben.

Dieser antiinflammatorische Ansatz könnte künftig praxisrelevant werden, die Datenlage ist jedoch noch begrenzt. Bisher stammen die publizierten Studien aus China, eine externe Replikation fehlt. Zudem dürfte der Zeitpunkt des Therapiebeginns entscheidend sein. Auch Fragen zur Nierenfunktion und zur Sicherheit in unterschiedlichen Patientengruppen müssen weiter geklärt werden.

Fazit
Insgesamt zeigen die aktuellen Daten, dass sich die Gastroenterologie in mehreren Bereichen in Richtung stärkerer Risikostratifizierung und gezielterer Interventionen bewegt. Beim Barrett-Ösophagus wird die pauschale Surveillance zunehmend hinterfragt, bei Colitis ulcerosa könnte die Appendix therapeutisch relevanter sein als bisher angenommen, und bei akuter Pankreatitis eröffnen antiinflammatorische Strategien neue Perspektiven. Praxisverändernd sind diese Entwicklungen teilweise noch nicht – sie markieren aber wichtige Richtungswechsel für künftige Leitlinien und Studien.