Zukünftige technische Entwicklung der zerebralen Thrombektomie

Die zerebrale Thrombektomie (ZT) hat schlagartig zu einer Revolution in der Behandlung des ischämischen Schlaganfalls geführt. Die technische Evolution schreitet aber stetig voran, sowohl in der prä- und post-interventionellen Bildgebung, aber auch bei der Therapie selbst.

War bis dato die MRT der Goldstandard für die Indikationsstellung zur ZT, so wird diese Rolle zunehmend dem CT zugeschrieben, v.a. aufgrund der hohen Geschwindigkeit („Time is brain“).
Mit aktuellen CT-Geräten kann inzwischen auf das native CCT verzichtet werden, da dieses aus einer Dual-Energy-CTA herausgerechnet werden kann. Diese Technik erlaubt im Vergleich zur normalen CCT eine bessere Früherkennung von Ischämien (Onset unter 3 Stunden), eine bessere Abgrenzung von intrakraniellen Blutungen und den Nachweis eines zentralen Gefäßverschlusses aus einem einzigen Scan. Lediglich die CT-Perfusion muss außerhalb des 6-Stunden-Zeitfensters zur Darstellung der Penumbra („tissue at risk“) noch separat durchgeführt werden. Wichtig ist jedoch eine gute Indikationsstellung, da kleine (zumeist embolische) Ischämien mit niedrigem NIHS weiterhin nur in der MRT diagnostiziert werden können. AI-Systemen wird hier eine große Bedeutung für eine schnellere Diagnostik eingeräumt, die ersten Studienergebnisse sind allerdings ernüchternd, insbesondere bei Verschlüssen ab M2 und weiter peripher.

Bei der ZT der vorderen Strombahn gibt es nach wie vor keine eindeutige Evidenz, ob Aspiration oder Stent-Thrombektomie oder eine Kombination aus beiden den besten Outcome liefert. Auch die Sinnhaftigkeit von Ballon-Kathetern zum Okkludieren des Zustroms ist nach wie vor nicht in RCTs bewiesen worden. Bei den Aspirations-Kathetern liegt der Forschungsschwerpunkt auf besserer Steuerbarkeit und höherer Sogkraft, bei den Stents wird v.a. an neuen Designs gearbeitet, um auch fibrinreiche, ältere Thromben erfolgreich bergen zu können. Die neuesten Entwicklungen sind hier Beschichtungen, die speziell an extrazelluläre DNA binden und somit die Anhaftung von Thrombusmaterial am Stent verbessern sollen. Bei der Vielzahl an verschiedenen Stent-Retrievern wäre es essenziell, aus der prä-interventionellen Bildgebung Informationen über die Zusammensetzung des Thrombus zu erhalten, erste Versuche mit Dual-Energy CT-Untersuchungen sind hier vielversprechend.

Für die Behandlung von intrakraniellen Stenosen, die ein hohes Risiko für ein Stroke-Rezidiv darstellen, mittels PTA und Stent gibt es nun erste Daten, größere Studien müssen aber noch folgen.

Bei Tandem-Stenosen in der Carotis ist die erforderliche Plättchenhemmung die Hauptsorge nach Stent-Implantation. In einer rezenten Studie konnte aber gezeigt werden, dass eine post-interventionelle Dual-Energy CT-Untersuchung zur Abstimmung der medikamentösen Therapie erfolgreich eingesetzt werden kann, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Vielversprechend klingt in diesem Zusammenhang auch ein neuer Stent, der eine Fibrin-Heparin-Beschichtung aufweist und somit keine doppelte Plättchenhemmung erforderlich macht.

Für die ZT der hinteren Strombahn ist die Evidenz nach wie vor dürftig, tendenziell plädieren die Daten derzeit für die reine Aspiration. Weitere Studien müssen auch hier folgen.

Noch dünner ist die Datenlage zur Behandlung von Carotis-Dissektionen mit konsekutivem Stroke. Erste Studien zeigen zwar eine bessere Reperfusion nach Stent, der klinische Outcome profitiert aber nicht von der Stent-Implantation.

Ganz allgemein hat sich neben dem transfemoralen Zugang auch der trans-radiale Zugang, v.a. bei problematischer Anatomie im Abdomen und im Becken etabliert. Der direkte Zugang durch Punktion der Carotis wird in einzelnen Fallsammlungen beschrieben, mit relativ hohen Komplikationsraten von 25%, und sollte somit ausschließlich als ultima ratio dienen.