Gut vorbereitet auf den schwierigen Atemweg

„Während es im OP-Bereich oder auf der Intensivstation noch einigermaßen gelingt, alternative Hilfsmittel und Strategien vorzubereiten, spielt in der Notfallsituation vor allem der Faktor Zeit eine wesentliche Rolle“, weiß OA Dr. Wolfgang Gaube, ARGE Atemwegsmanagement der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI). „Alternativen zur Endotrachealintubation wie fiberoptische Intubation, Kombitubus, Larynxmaske, transtracheale Jetventilation und Notfallkrikothyreoidotomie sollten in jedem Fall gut unterrichtet und, soweit möglich, unter Routinebedingungen geübt werden, damit die Methode im Notfall beherrscht wird. Ein weiterer Schlüssel zum Erfolg ist die Abarbeitung fixer Algorithmen.“ Gerade bei unerwarteten Intubationsschwierigkeiten kann ein Plan B helfen, schneller und zielgerichteter zu handeln. Im Sinne der Spezialisierung und konzentrierten Wissensvermittlung haben sich im Rahmen der ÖGARI verschiedene Arbeitsgruppen gebildet und entsprechende Guidelines für Teilbereiche des Airway Managements etabliert.

Team Approach auf der ICU

In den letzten Jahren ist eine Vielzahl an Airway Devices auf den Markt gekommen. Auf der Intensivstation werden hauptsächlich unterschiedliche Tuben eingesetzt: so etwa der Laryngotubus, das (Fiber-)Bronchoskop, Endotrachealtuben oder der Kombitubus. „Wichtiger als die Verfügbarkeit möglichst zahlreicher Medizinprodukte ist jedoch, dass alles gut vorbereitet ist und das Team effizient mit den Geräten umgehen kann“, betont Univ.-Prof. Dr. Harald Andel, Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, AKH Wien. Dies gewinnt vor allem bei der unerwartet schwierigen Intubation an Bedeutung. „Bei erloschener Spontanatmung wird zunächst mithilfe der Gesichtsmaske beatmet“, erklärt Andel. „Wenn die Beatmung per Maske gelingt, kann man die Muskelrelaxation durchführen, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Bereits die erste Laryngoskopie mithilfe eines Macintosh-Spatels sollte hinsichtlich Lagerung des Patienten, Spatelgröße, externer Kehlkopfmanipulation und Anästhesiequalität unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden.“ Sollte die Intubation trotzdem nicht klappen, gilt es, nicht in Panik zu verfallen. Vor jedem weiteren Intubationsversuch müssen wiederum Sauerstoffversorgung, Anästhesietiefe und Muskelrelaxation optimiert werden. „Die ausreichende Oxygenierung muss zu jedem Zeitpunkt während der Atemwegssicherung gewährleistet sein“, so der Appell des Experten.

Faktor Zeit in der Notfallmedizin

Speziell in der Notfallmedizin erfolgt die Sicherung der Atemwege unter ungünstigen Bedingungen, ihr rasches Gelingen ist für das Outcome des Patienten essenziell. So ist beispielsweise durch eine schwierige Lagerung des Patienten, Gesichtsverletzungen oder mangelhafte Beleuchtung der Zugang zu den Atemwegen häufig erschwert. „Es geht nicht darum, alles richtig zu machen, sondern Algorithmen abzuarbeiten und Zeit zu gewinnen“, erklärt Prof. Andel. „Natürlich hilft es auch in dieser speziellen Situation, Risikofaktoren rechtzeitig zu erkennen.“ (siehe Kasten) Da ein Notfallpatient in den allerseltensten Fällen nüchtern ist, kann während der Masken-Beutel-Beatmung (oder auch spontan) eine Regurgitation von Speiseresten auftreten. Hier empfiehlt sich ein Krikoiddruck (Sellick-Manöver), um die Gefahr der Insufflation des Magens einzudämmen.

 

Vor der Intubation ­Risikofaktoren abschätzen
Durch eine Untersuchung können beispielsweise ­folgende Befunde erhoben werden:
  • Adipöser Patient: Das Problem dabei ist die ­Unbeweglichkeit des Halses durch Nackenfett.
  • Mundöffnung: Eine kleine Mundöffnung kann ­problematisch werden.
  • Zahnstatus: Vorstehende Schneidezähne können Laryngoskopie erschweren.
  • Beweglichkeit der HWS: Kann der Hals nicht nach hinten bewegt werden, kann sich die Intubation schwierig gestalten.
  • Inspektion des Mundraums: Erhebung des ­Mallampati-Scorewertes

 

Eine definitive Sicherung des Atemwegs lässt sich nur mittels endotrachealer Intubation erreichen. Um von Anfang an eine optimale Sauerstoffversorgung der Organe herzustellen, wird zunächst mit der Masken-Beutel-Beatmung begonnen. Alternativ wurden aber auch zur Gewährleistung der Oxygenierung supraglottische Beatmungshilfen wie die Larynxmaske und der Kombitubus in die modernen Algorithmen der Reanimation aufgenommen.

Beatmungsmanagement beim Kind

Noch wichtiger ist der Faktor Zeit bei der Beatmung des Kindes. Das Problem: Die Anzahl der Techniken und Medizinprodukte in der Kinderanästhesie ist eingeschränkt. Weitere Schwierigkeiten ergeben sich naturgemäß durch die spezielle Anatomie und Physiologie des Kindes und nicht zuletzt aufgrund mangelnder Erfahrung des Anästhesisten. „Verengt sich der Atemweg bei einem Kind auch nur um einen Millimeter, führt dies unter Umständen zu beträchtlichen Komplikationen“, weiß Dr. Laleh Aram, Universitätsklinik für Anästhesie und allgemeine Intensivmedizin, AKH Wien. Die Zwei-Hand-Maskenbeatmung und die Intubation über die Larynxmaske gehören heute bereits zur Standardtechnik. Säuglinge und Kleinkinder können mit gecufften Tuben intubiert werden, sofern der Tubus richtig platziert und der Cuffdruck kontinuierlich überwacht wird. „Aufgrund der Kürze des gecufften Endotrachealtubus sollte allerdings zuerst ein ungecuffter zur Intubation über die Larynxmaske benutzt werden“, so Aram. „Da der Sauerstoffverbrauch beim Kleinkind etwa doppelt so hoch ist wie beim Erwachsenen, hat das Kleinkind eine Sauerstoffreserve von nur maximal 150 Sekunden. Das bedeutet, dass bei einer schwierigen Intubation oder Atemwegssicherung nach spätestens zwei Minuten die Sättigung kaum noch messbar ist.“ Oberstes Ziel ist daher nicht nur die erfolgreiche Intubation, sondern die Vermeidung einer Hypoxie, um zerebrale Schäden des kleinen Patienten zu vermeiden.
Sämtliche Vitalfunktionen können nur mittels entsprechendem Monitoring erfasst werden. Es sollten ein geprüftes Narkosebeatmungsgerät sowie eine Absaugvorrichtung mit Absaugkathetern in unterschiedlichen Größen, aber auch ein Defibrillator vorhanden sein. Ein Beatmungsbeutel inklusive passender Gesichtsmaske, Endotrachealtubus, Laryngoskop mit passendem Spatel, Larynxmaske und Guedeltubus in der richtigen Größe gehören ebenfalls zur Grundausstattung. Verdünntes Adrenalin (z. B. 1:100.000), mindestens 10 ml NaCl 0,9 % zum Nachspülen und ein Intraossär-Set sollten immer in Reichweite sein. Es empfiehlt sich, sich die Tubusgröße ungecufft (ID = Alter in Jahren/4 + 4,5) und gecufft (ID = Alter in Jahren/4 + 4) einzuprägen. Bei Verwendung der Microcuff-Tuben (wie im Kinderspital) sollten die vom Hersteller empfohlenen Größen berücksichtigt werden. Zur Schätzung der Tubusgröße kann man auch die Dicke des kleinen Fingers heranziehen. In Stresssituationen, wie dem unerwartet schwierigen Atemweg, sind diese Grundlagen ohne Verzögerung anzuwenden.

Herausforderung in der Kinderanästhesie

„Häufige Ursachen der schwierigen Maskenbeatmung beim Kleinkind sind anatomische Atemwegsobstruktionen wie zum Beispiel suboptimale Lagerung von Hals und Kopf oder ein ineffektives Offenhalten der Atemwege durch Tonsillen- und Adenoidhyperplasie“, erklären Aram und Andel unisono. „Es ist immer wichtig, die Kopflagerung zu überprüfen und gegebenenfalls zu optimieren. Falls keine Besserung eintritt, sollte man das Öffnen der Atemwege mit dem Esmarch-Handgriff versuchen.“ Wenn auch das ­erfolglos ist, sollte ein Guedeltubus in passender Größe (70 oder 80 mm beim Kleinkind) eingeführt werden. Es folgt als nächstes die Zwei-Hand-zwei-Personen-Gesichtsbeatmung mit positivem Atemwegsdruck (CPAP/PEEP), um die subglottischen und ­supraglottischen Atemwege offen zu halten. Häufig erschweren funktionelle Atemwegsobstruktionen die Maskenbeatmung. Aram: „Zum Beispiel kann durch zu oberflächliche Anästhesie das Kind nicht beatmet werden. Hier gilt es, die Narkose zu vertiefen.“ Ein Laryngospasmus oder Bronchospasmus kann ebenfalls die Beatmung unmöglich machen. Dies sind ebenfalls Hinweise auf eine insuffiziente Narkosetiefe und bedürfen einer kontinuierlichen PEEP-Beatmung.

Sinnvolle Alternativen zur traditionellen ­Laryngoskopie

Die fiberoptische Intubation erfolgt in Analgosedierung oder im Wachzustand. In nahezu allen Fällen bietet dieses Verfahren eine sichere und schonende Beatmung „unter Sicht“ und ist daher bei sämtlichen schwierigen Atemwegen indiziert. Ein hohes Maß an Erfahrung sowie kontinuierliches Training sind Voraussetzung für die korrekte Handhabung.
Spezielle indirekte oder Videolaryngoskope, wie etwa das Glidescope, verfügen über eine Spatelspitze, die in einem speziellen Winkel gebogen ist, sodass die Sicht auf die Glottis deutlich verbessert wird, sowie über eine LED-Lichtquelle und eine CCD-Kamera. In manchen Spitälern gehören konventionelle Videolaryngoskope wie der „Macintosh-Spatel“ zum Goldstandard beim Erwachsenen, allerdings unter der Voraussetzung einer situativ angepassten Anästhesie (adäquate Narkosetiefe unter Berücksichtigung des kardio-respiratorischen Patientenzustandes).
State of the Art ist derzeit Airtraq, McGrath-Laryngoskop oder ­Airwayscope. Mithilfe dieser Speziallaryngoskope können viele konventionell schwierige Intubationen erfolgreich durchgeführt werden, eines dieser Modelle sollte daher auf jeder Intensivstation verfügbar sein. „Ein effizientes und verantwortungsvoll durchgeführtes Airway Management ist erst mit der sorgfältig geplanten Extubation des Intensivpatienten abgeschlossen“, erklärt Gaube abschließend. „Grundsätzlich gilt, dass der Patient wach oder zumindest weckbar sein sollte, Schutzreflexe vorhanden sind und eine suffiziente Spontanatmung erwartet wird.“

 

Intubationsschwierigkeiten – was tun?

Regel Nummer eins: Nicht in Panik verfallen. Blindes „Herumstochern“ mit dem Tubus im Rachen des Patienten wird die Intubationsbedingungen weiter verschlechtern, da es hierbei zu Blutungen und Schleimhautödemen kommt. Im Bedarfsfall ist unverzüglich Hilfe anzufordern, während dieser Wartezeit kann der Patient mit Maske beatmet werden. Beim Intensivpatienten mit gescheiterter (Re-)Intubation und insuffizienter Maskenbeatmung ist der Kombitubus als eine der sichersten Alternativmethoden anzusehen, da hiermit eine Aspiration von Magensaft verhindert und höhere Beatmungsdrücke appliziert werden können.
Gelingt die Oxygenierung auch mit der gewählten Beatmungshilfe nicht, bleibt meist keine Zeit, eine weitere supraglottische Beatmungshilfe (Larynxmaske, Larynxtubus) einzusetzen. Bei drohender oder bereits eingetretener Hypoxie ist jetzt die umgehende Koniotomie die letzte Möglichkeit, um den Zugangsweg zu den Atemwegen zu schaffen!

MP 03|2013

Herausgeber: AUSTROMED – Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2013-06-14