Österreich auf dem Weg zu einem Amputationsregister

In vielen operativen Bereichen haben sich interdisziplinäre Arbeitsgruppen etabliert, deren Handeln durch Anwenden multimodaler Therapiekonzepte zur Qualitätsverbesserung beiträgt, wie etwa durch die Einrichtung des Tumorboardes. Die Einführung einer multidisziplinären Zusammenarbeit in der Gefäßmedizin bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms (DFS) oder der Behandlung chronischer Wunden hat an den Einrichtungen, in denen sie bislang umgesetzt wurde, ebenfalls zur Qualitätsverbesserung geführt. Ein nächster Meilenstein in der Verbesserung der Situation wäre die Einrichtung eines Amputationsregisters.

Keine verlässlichen Daten

Von 2002 bis 2006 hat die Zahl der Majoramputationen in Österreich um 10,62% zugenommen, das entspricht einer Steigerung von 29 auf 32 pro 100.000 Einwohner. In absoluten Zahlen ist das eine Zunahme von 2.316 auf 2.562 Amputationen pro Jahr. Als Grundlage dienten die von der Statistik Austria gelieferten Daten der so genannten „Medizinischen Einzelleistung“: Unterschenkelamputation, Knieexartikulation und Oberschenkelamputation. „Diagnosezuordnungen sind auf Basis dieser Daten nicht möglich“, erklärt AWA-Generalsekretär Univ.-Prof. Dr. Gerald Zöch von der Abteilung für Chirurgie im SMZ-Ost Donauspital und ergänzt: „Ungefähr 60%, das sind 19 Amputationen pro 100.000 Einwohner, könnten für Patienten mit DFS angenommen werden. In Deutschland werden für dieses Krankengut 32 pro 100.000 Einwohner angenommen, dem gegenüber stehen für den gesamten UK-Bereich 6 bis 11 Fälle pro 100.000 Einwohner. Für beide Länder liegen keine exakten Daten vor, sondern ebenfalls nur geschätzte Werte.“
Da die Daten der Statistik Austria keinen detaillierten Aufschluss hinsichtlich Ursache, Grundkrankheit oder Verweildauer geben, könnten mit einem österreichweiten Register dieser „Ist-Zustand“ erfasst und für die Patienten mit dia betischem Fußsyndrom (DFS) erstmals valide Daten erhoben werden. Die bereits im Jahr 1989 in der so genannten „St. Vincent-Deklaration“ geforderte Senkung der Amputationsrate um 50% beim DFS wurde bisher nicht nachweislich erfüllt. „Österreich hat diese Absichtserklärung seinerzeit mitunterschrieben, dennoch gibt es im Gegensatz zu anderen EU-Ländern wenig spezielle Wund- bzw. Fußambulanzen, um das Problem präventiv anzugehen. Ebenso ist in Österreich die gefäßmedizinische Versorgung im Allgemeinen und die gefäßchirurgische Behandlung im Besonderen derzeit nur auf einige Zentren beschränkt“, resümiert Zöch.

Versorgung verbesserungswürdig

Die Entwicklung der Zentrumsbildung mit hohen Fallzahlen sowie die gefäßchirurgische Versorgung sind in Österreich noch mangelhaft. Es fehlt sowohl an therapeutischen Valenzen als auch am Angebot für Patienten von etablierten Verfahren – sowohl endovaskulär wie offen chirurgisch. „Dies geschieht überwiegend mangels Kenntnis und Bewusstsein der vorhandenen Möglichkeiten“, so Zöch. „Die Orthopädie wird in der Betreuung diabetischer Patienten und deren spezieller Problemstellungen nicht nur viel zu selten, sondern vor allem auch viel zu spät hinzugezogen. In vielen so genannten Fußambulanzen gibt es gar keinen Orthopäden. Es mag historisch bedingt sein, dass in diesen Institutionen vorwiegend Internisten und Dermatologen tätig sind. Kompetenz in der Bewertung orthopädischer Problemstellungen darf dann aber auch nicht erwartet werden“, setzt Univ.-Prof. Dr. Hans-Jörg Trnka vom Fußzentrum Wien nach.
Die Crux für die Betroffenen liegt etwa in der Neuropathie, die zu Druckstellen, Blasen, damit zu Verletzungen, Ulzera und schließlich zur Amputation führen kann. Die Orthopädie kann rechtzeitig für entlastende Einlagen und vor allem auch geeignetes Schuhwerk sorgen, das auf die spezielle Situation Rücksicht nimmt. „Es gibt aber auch Spezialfälle wie den so genannten Charcot-Fuß, der vom Internisten als Erysipel und vom Dermatologen als Thrombose verkannt und damit natürlich falsch behandelt wird. 95% der Charcot-Patienten sind Diabetiker“, gibt Trnka Einblick.
Weiters kann einer Ulcusbildung speziell auf der Fußsohle häufig ein so genannter Löschwiegenfuß zugrunde liegen. Dabei wird die Haut durch Druckquetschung zerstört, sodass auch die beste konventionelle Wundtherapie vergeblich ist. In Kooperation mit dem Wundzentrum in Wien Döbling werden solche Patienten einer speziellen Operation unterzogen, die Fehlstellungen korrigiert und so die Abheilung des Ulcus ermöglicht. „Was wir dringend benötigen, sind interdisziplinär ausgerichtete Diabeteszentren, in denen alle betroffenen Fachrichtungen ihre Kompetenz ausreichend einbringen können. Denn derzeit befinden wir uns auf so etwas wie einer schiefen Ebene, die sich deutlich zu Ungunsten der Patienten neigt, wenn wesentliche Fachrichtungen in die Betreuung der Diabetiker nicht eingebunden werden“, warnt Trnka.

Diabetes-Supergau absehbar

„Wir müssen sinnlose Amputationen vermeiden“, fordert auch Prim. Dr. Afshin Assadian, Vorstand der Abteilung für Gefäßchirurgie im Wilhelminenspital. Aus Sicht des Gefäßexperten mangelt es vor allem an der fehlenden Awareness in der Gesellschaft: „Wir gleiten in aller Stille in einen ‚Diabetes-Supergau‘.“ Der wesentlich frühere Beginn der Erkrankungen und die steigende Lebenserwartung lassen die Zahl der Problempatienten steigen und zwar um derzeit jährlich bis zu 7%. Internationale Daten belegen, dass nur etwa 40% der für eine Amputation angemeldeten Patienten einem Gefäßchirurgen vorgestellt, ein etwa gleicher Prozentsatz ohne engere Abklärung einfach amputiert werden. „Medizinpolitisch benötigen wir deutlich mehr Konsensus und Interdisziplinarität, denn die Probleme wachsen deutlich rascher als die Gegenmaßnahmen.“

Gesundheitsökonomische Konsequenzen

Mithilfe eines Amputationsregisters könnte die Auswertung der erhobenen Daten der Qualitätssicherung dienen und die Grundlage zur Erstellung von Behandlungspfaden bzw. Algorithmen zur Indikationsstellung von Majoramputationen dienen. Vertreter wesentlicher Fachgesellschaften – Chirurgie, Gefäßchirurgie, Plastische Chirurgie, Orthopädie und AWA – haben einen Vertreter geschickt. Dieses Gremium hat ein Formblatt entworfen und mit dem Bundesministerium für Gesundheit bereits die ersten Besprechungen geführt. „Ich erwarte noch im heurigen Jahr eine positive Entscheidung“, hofft Zöch.
Erklärtes Ziel des Amputationsregisters ist die Qualitätserfassung bzw. -sicherung. Durch das Erheben von Daten, die eine gesundheitspolitische Relevanz haben, wie etwa die Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen oder Diabetikerschulungen, und den Auswirkungen auf die Pflegesituation in Österreich, können auch einige gesundheitsökonomische Fragestellungen beantwortet werden. „Es geht nicht nur alleine um eine Senkung der Amputationsrate, sondern auch um eine Sicherung der Lebensqualität der Patienten nach einer unvermeidbaren Amputation. Mit der Etablierung eines Amputationsregisters für Österreich könnte der tatsächliche Bedarf und damit verbunden das Potenzial der Reduktion von Majoramputationen in Österreich evaluiert werden“, ist der AWA-Generalsekretär überzeugt.

MP 03|2011

Herausgeber: AUSTROMED – Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2011-06-17