American Diabetes Association 71st Scientific Sessions 2011 - Prävention und Intervention

American Diabetes Asscociation 71st Scientific Sessions 2011 – „Closed loop“ und Inselzellersatz

Auf dem Weg zum „Closed loop“

Mehrere Symposia und Poster Sessions waren den jüngsten Fortschritten in der Sensortechnik gewidmet, wobei immer wieder auch auf die Vermeidung bzw. Reduktion von Hypoglykämien eingegangen wurde – nicht zuletzt vor dem Hintergrund, dass das „Dead in bed syndrome“, auf das etwa 3 bis 6 % der Mortalität bei Diabetikern vor dem 40. Lebensjahr zurückzuführen sind, in vielen Fällen auf protrahierte Hypoglykämien zurückzuführen sein dürfte.
Bruce Buckingham
(Stanford, CA, USA) präsentierte eine größere Untersuchung bei Typ-1-Diabetikern im Alter zwischen 6 und 18 Jahren unter Insulinpumpentherapie bzw. Basis-Bolus-Insulintherapie1. In beiden Gruppen führte kontinuierliches Glukosemonitoring (mit einem DexCom®- System der 4. Generation) zur Reduktion der Hypoglykämiehäufigkeit um 12 bis 14 %.
Im Hinblick auf die Vermeidung von nächtlichen Hypoglykämien ist die Funktion der seit Kurzem auch in Österreich verfügbaren Paradigm® VeoPumpe (MiniMed) interessant, bei Unterschreiten eines festgelegter Blutzuckerwerts die Insulinabgabe für einen bestimmten Zeitraum abzuschalten. Nach einer kleineren Untersuchung von Trang T. Ly (Subiaco, Australien) mit 13 Patienten zwischen 6 und 31 Jahren lassen sich dadurch nicht nur nächtliche Hypoglykämien reduzieren, sondern auch reaktive Blutzuckeranstiege nach einem hypoglykämischen Ereignis, sodass insgesamt ausgeglichenere Profile erreicht werden2. Ketoazidosen und schwere Hypoglykämien traten bei einer Tragedauer von insgesamt 1.021 Tagen nicht auf.
Zur Reduktion von Hypoglykämien können aber auch verbesserte Pumpenalgorithmen beitragen: Im Rahmen des von ADA und Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) organisierten Symposiums berichtete Roman Hovorka (Cambridge, UK) von den aktuellen Möglichkeiten eines „Semi-closed loop“ (im Sinne eines integrierten Systems aus subkutanem Glukosemonitor, Insulinpumpe und Kontrollalgorithmus). Durch Optimierung der mathematischen Modelle, auf deren Grundlage die Insulinabgabe berechnet wird, konnte die Zeitspanne mit einem Blutzucker unter 70 mg/dl vor allem nachts von ca. 4 % auf 2 % der Messwerte halbiert werden. Damit waren drei Viertel der Werte im Zielbereich zwischen 70 und 140 mg/dl3. Untermauert werden diese Ergebnisse durch eine Metaanalyse von 7 Studien zum Overnight-Einsatz von „Closed Loop“-Systemen, die ebenfalls eine signifikante Reduktion nächtlicher Hypoglykämien ergab. Schwieriger gestaltet sich nach wie die Modellierung des durch Mahlzeiten und Alltagsaktivitäten sehr viel variableren Insulinbedarfs am Tag.
Edward Damiano
(Boston MA, USA) hat ein Closed-loop-System mit zwei OmniPod¨-Patch-Pumpen (Pumpe mit integriertem Insulinreservoir und Infusionsset) in Verbindung mit einem FreeStyle Navigator¨-Sensor vorgestellt4. Der von der Bostoner Gruppe (www.artificialpancreas.org) entwickelte Algorithmus steuert die Abgabe von sowohl Insulin als auch Glucagon und erzielt damit ausgesprochen gute Ergebnisse, allerdings ist diese Form der Diabeteskontrolle deutlich viel aufwändiger als herkömmliche Pumpentherapien und gegenwärtig sicherlich nicht für den Routineeinsatz geeignet.

10 Jahre nach dem Edmonton-Protokoll

In einem weiteren Symposium ging es um den Stand des Wissens zur Inselzelltransplantation, 10 Jahre nach Publikation des Edmonton-Protokolls5. Franca B. Barton (Rockville, MR, USA) gab einen Überblick6 über das Collaborative Islet Transplant Registry (CITR; http://www.citregistry.org), das die Aktivitäten der meisten nordamerikanischen, europäischen und australischen Transplantationszentren koordiniert und bisher ca. 2.500 Inselzelltransplantationen hinsichtlich Patientencharakteristika, Therapieregimes und Outcomes dokumentiert hat (Abb. 1). Daneben führt das Clinical Islet Transplantation (CIT) Consortium (http://www.citisletstudy.org) seit 2004 klinische Phase-3-Studien zur Inselzelltransplantation durch. Ziel ist es, die Behandlungsprotokolle zu standardisieren und zu evaluieren und im Jahr 2014 eine formelle Zulassung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zu beantragen. Möglich wurde dies, weil die Outcomes der Inselzelltransplantation in den vergangenen Jahren deutlich verbessert werden konnten, wie Michael R. Rickels (Philadelphia PA, USA) berichtete7. In den aktuellen Studien erreichte man eine Insulinunabhängigkeit von 42 % und eine Graft-Funktion (gemessen am C-Peptid) von 95 % nach einem Jahr. Die aktuellen Protokolle der Immunsuppression basieren primär auf T-Zell-Depletion (Anti-Thymozyten-Immunglobulin, Sirolimus, Tacrolimus) und TNF-Blockade (Etanercept) unter weitestgehender Vermeidung von Steroiden. Daneben wurden verschiedene Kollagenasen und Proteasen identifiziert, die eine optimierte Isolierung und Aufreinigung der Inselzellen ermöglichen. Als weitere Neuerung gegenüber älteren Protokollen werden die Spenderzellen vor der Transplantation kultiviert.
Für eine Inselzelltransplantation kommen aus heutiger Sicht vor allem Patienten mit Typ-1-Diabetes in Frage, bei denen bereits eine Nierentransplantation durchgeführt wurde, insbesondere dann, wenn rezidivierende schwer beherrschbare Hypoglykämien auftreten.

Update zur Pankreastransplantation

Auf die rezenten Fortschritte bei der Pankreastransplantation ging Dixon B. Kaufman (Madison, USA) ein8: Im operativen Procedere geht man von der Blasendrainage zunehmend ab und favorisiert stattdessen die enterische Drainage. Die Hauptindikation der Pankreastransplantation sind zum einen terminale Niereninsuffizienz (üblicherweise als gleichzeitige Nieren-Pankreas-Transplantation, die sequenzielle Operation liefert deutlich schlechtere Ergebnisse; Abb. 2), zum anderen (und in den vergangenen Jahren mit zunehmender Bedeutung) schwere Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen und Brittle-Diabetes. Weltweit haben bisher rund 26.600 Patienten ein Spenderpankreas erhalten. Die Zahl der funktionierenden Grafts liegt derzeit bei ca. 9.000. Pro Jahr werden ca. 1.200 Pankreastransplantationen durchgeführt.
Auch im Bereich der Gesamtorganspende haben neue immunsuppressive Protokolle die Outcomes signifikant verbessert – als Standard regime kommt eine Kombination aus Sirolimus, Tacrolimus und Mycophenolatmofetil zum Einsatz).

1 Buckingham et al., Effectiveness and Safety Study of the Prototype 4th Generation Dexcom Seven Day Continuous Glucose Monitoring System in Youths with Type 1 Diabetes Mellitus. Abstract No: 1218-P
2 Ly et al., Initial Experience of Automated Low Glucose Insulin Suspension Using the Medtronic Paradigm Veo System. Abstract No: 0915-P
3 Hovorka, Semi-Closed Loop System – Experience from the United Kingdom. Oral presentation
4 Damiano, Fully-Closed Loop – Where Do We Stand? Oral presentation
5 Shapiro et al., Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen.
N Engl J Med 343:230, 2000
6 Barton, Interim Report of Clinical Islet Transplantation Consortium 2011 Update–Collaborative Islet Transplant Registry. Oral presentation
7 Rickels, Interim Report of Clinical Islet Transplantation Consortium. Oral presentation
8 Kaufman, Status of Pancreas Transplantation. Oral presentation

AutorIn: Prim. Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser

Abteilung für Innere Medizin, Diakonissen-Krankenhaus Salzburg


DF 03|2011

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Österreichische Diabetes Gesellschaft
Publikationsdatum: 2011-07-01