Roboter-assistierte Nephrektomie für alle?

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit einer Inzidenz von 7,3/100.000 Einwohnern in Österreich eine der häufigsten Tumorentitäten, welche das Urogenitalsystem betreffen. In Europa erkranken jährlich etwa 140.000 Menschen an einem RCC¹. RCCs werden meist inzidentell im Rahmen von bildgebenden Untersuchungen wie Ultraschall oder Computertomographie diagnostiziert. Die Altersinzidenz liegt dabei zwischen 60 und 70 Jahren, wobei Männer im Verhältnis 3:2 häufiger als Frauen erkranken². Da das RCC im lokalisierten Stadium weder auf Radiotherapie noch auf systemische Therapien zufriedenstellend anspricht, stellt derzeit die chirurgische Sanierung den Goldstandard einer kurativen Therapie dar. Die radikale Nephrektomie (NE) und die partielle NE kommen dabei je nach Tumorgröße und Lokalisation als Standardtherapie in Frage. Die Operationsmodalitäten veränderten sich in den letzten Jahrzehnten zunehmend in Richtung minimal-invasiverer Verfahren. Hierzu zählen die Laparo-skopie und die roboter-assistierten Operationen. Bei beiden Zugangswegen wird durch Kohlendioxid-Insufflation ein Kapnoperitoneum mit etwa 12–14mmHg Druck geschaffen und durch kleine 5–12mm messende Inzisionen an der Leibeswand Trokare für die Kamera und Arbeitsinstrumente eingebracht (Abb.). Die intraoperative Veränderung der Trokarposition und auch ein Instrumentenwechsel sind jederzeit möglich, wenngleich die operativen Verfahren zumeist stark standardisiert und die operativen Schritte präoperativ vorgegeben sind³. Es ist von besonderer Wichtigkeit, dass auch alle eingebundenen klinisch tätigen Onkolog:innen die Indikationen der unterschiedlichen operativen Verfahren, insbesondere die der roboter-assistierten NE (raNE) und deren (technischen) Vorteile und Unterschiede, kennen.

Abb.: Mögliche Trokarpositionen für die rechtsseitige roboter-assistierte Nephrektomie

Technische Aspekte

Als im Jahr 2001 die erste radikale Prostatektomie mittels dem da Vinci-Robotersystem der Firma Intuitive durchgeführt wurde, etablierte sich die roboter-assistierte Chirurgie zur Behandlung urologischer Erkrankungen stetig weiter. Bei roboter-assistierten Operationen werden die Arbeitsinstrumente über eine Operationskonsole durch den oder die Operateur:in bedient. Die Verbindung kann digital oder über ein Lichtfaserkabel erfolgen. Ein weiterer Table Assistent am Operationstisch erledigt Aufgaben direkt am Operationsroboter, wie Instrumentenwechsel, Absaugen von Blut bzw. Harn und Anbringen von Gefäßclips, bzw. kontrolliert das Geschehen direkt am Patienten³. Die Vorteile der roboter-assistierten Operationen sind die hohe bildtechnische 4K-Auflösung mit 3D-Visualisierung und der ergonomische Komfort wie auch der Tremorfilter und das uneingeschränkte Manövrieren der Instrumente in der operativen Region. Weiters hervorzuheben ist der intraoperative Spielraum durch die EndoWrist-Technologie und die bis zu 540 Grad Rotationsmöglichkeiten der Roboterarme, welche die Bewegungsmöglichkeiten der menschlichen Hand nahezu übertreffen. Durch diese technischen Implementierungen lassen sich präzisere und feinere Dissektionen in der operativen Umgebung durchführen^{2, 4}.

Indikationen

Die Leitlinien der European Association of Urology (EAU) empfehlen beim lokalisierten RCC unter 7 cm (pT1a und pT1b) oder beim Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz, einer Einzelniere oder bilateralen Tumoren bevorzugt eine nephronsparende partielle NE. Diese dürfte v.a. das Auftreten von späteren kardiovaskulären Ereignissen verhindern⁵. Vor allem bei lokal fortgeschrittenen Tumoren oder bei komplexer Anatomie bleibt die radikale Entfernung der Niere im Sinne einer NE der Therapiestandard⁶. Seltener muss aufgrund von rezidivierenden Infekten bei funktionslosen Nieren oder bei Abstoßungsreaktionen einer Transplantatniere eine NE durchgeführt werden. Beim Hochrisiko-Urothelkarzinom des oberen Harntraktes wird standardmäßig eine Nephroureterektomie durchgeführt. Auch bei diesen selteneren Indikationen kann in den meisten Fällen eine roboter-assistierte Operation durchgeführt werden.
Die Patientenselektion für die raNE gestaltet sich ähnlich jener der Laparoskopie: Eine großzügige Halbseitenlagerung wie auch das Tolerieren der intraabdominellen Drücke durch das Kapnoperitoneum müssen von Patientenseite toleriert werden. Ansonsten stellen lediglich Adipositas permagna oder multiple abdominelle Voroperationen relative Kontraindikationen dar. Voroperationen (v.a. Hernienrekonstruktionen und Netzanwendungen) oder intraperitoneale Adhäsionen durch Narbenbildung können den Zugang zur Niere wie auch zu vielen anderen Organen erschweren bzw. das Komplikationsrisiko erhöhen. Dabei kann auch der retroperitoneale Zugang zur Niere von Interesse werden.

Vergleich mit laparoskopischen und offenen OP-Verfahren

Operationen, welche roboter-assistiert durchgeführt werden, haben gegenüber konventionellen Methoden einige Vorteile. Im Gegensatz zur offenen NE mit Flankenschnitt kann die Niere bei robotischen oder laparoskopischen Zugängen über einen relativ kleinen Unterbauchschnitt geborgen werden. Dadurch werden postoperative Komplikationen wie Nerven- oder Muskelschäden mit Hernienbildung und Wunddehiszenz größtenteils verhindert. Beschrieben wurden bei der raNE weiters eine geringere Mortalität, weniger Komplikationen und ein geringerer Transfusionsbedarf sowie kürzere Krankenhausaufenthalte. Diese Vorteile zeigen sich besonders bei regelmäßiger Nutzung und bei zunehmender Erfahrung der behandelnden Abteilung. Seit 2010 steigt die Zahl der roboter-assistiert durchgeführten Nephrektomien international kontinuierlich an⁷.
Derzeit gibt es zwei Meta-Analysen, welche die perioperativen Ergebnisse und die Effektivität der raNE mit anderen Operationsmodalitäten gut dokumentieren^{8, 9}. Verglichen mit der Laparoskopie zeigt die raNE eine längere Operationsdauer, jedoch gibt es keine signifikanten Unterschiede beim Blutverlust, der Transfusionsrate sowie intraoperativen Komplikationen und in der Konversionsrate. Insgesamt zeigen die bisherigen Studien, dass die Operationsdauer nach Einführen der ersten robotischen Eingriffe einer Klinik länger ist. Die Lernkurve wird nach etwa 180 Fällen erreicht. Dabei gleicht sich durch standardisiertes intraoperatives Vorgehen die OP-Zeit mit etwa 120 min jener der laparoskopischen Operationen an^{8, 9}. Eine gepoolte Sensitivitätsanalyse zeigte einen signifikanten Unterschied der postoperativen Komplikationen zugunsten der raNE verglichen mit laparoskopischen NE. Weiters dürften zwar die direkten Kosten für eine robotische Operation höher sein, allerdings gibt es keine Unterschiede der gesamten Spitalsaufenthaltskosten. Die indirekten bzw. Sekundärkosten dürften allgemein niedriger sein⁹.
Vergleicht man die raNE mit einem offenen Zugang über einen Flankenschnitt, so dürften die Operationskosten einer offenen NE signifikant niedriger sein. Die gesamten Aufenthaltskosten unterscheiden sich durch verlängerte Krankenhausaufenthalte allerdings nicht signifikant zur raNE¹⁰. Nachteilig ist, dass die offene NE mit einer signifikanten Erhöhung der Gesamtkomplikationsrate verbunden ist. Einen Unterschied bei schweren Komplikationen oder postoperativer Mortalität konnte man jedoch nicht nachweisen. Wie bei vielen chirurgischen Verfahren sind die Erfahrung und die Fallzahlen von erheblicher Bedeutung. Ein Vorteil der raNE gegenüber dem offenen Zugang sind geringere postoperative Schmerzen, schnellere Normalisierung der Darmfunktion sowie eine kürzere Genesungszeit⁹.
Bezüglich der onkologischen Ergebnisse lassen sich lediglich Einschätzungen treffen. Dies ist begründet durch überwiegend retrospektives Studiendesign und relativ kurze Beobachtungszeiträume von zumeist nur einem Jahr. Zwischen den Operationsverfahren gibt es keinen Unterschied in der Rate der positiven Schnittränder und auch in der Gesamt- und krebsspezifischen Überlebensrate⁹.

Limitationen und Zukunftsausblick

Limitierend an der bisherigen Studienlage zur raNE sind das größtenteils retrospektive Studien-Design mit kleiner Fallzahl und kurzem Nachbeobachtungszeitraum und die heterogenen Daten zur Expertise und den Fallzahlen. Dadurch lassen sich nur begrenzte Aussagen zu onkologischen Endpunkten treffen.
Die minimal-invasive Chirurgie entwickelt sich aktuell immer mehr in Richtung Singleport-Technologie. Hier werden durch einen einzigen Arbeitskanal sämtliche Instrumente und die Kamera eingebracht, wodurch nur mehr ein einziger Schnitt für die Durchführung der Operation notwendig ist.

Zusammenfassung

Ob die raNE wirklich für alle Betroffenen mit einem RCC die richtige Modalität darstellt, lässt sich nicht pauschal beurteilen. Die bisher vorliegenden Studien zeigen, dass die raNE wesentliche rehabilitative Vorteile gegenüber der offenen Operation bietet. Im Vergleich zur Laparoskopie zeigten sich zumindest vergleichbare chirurgische und onkologische Ergebnisse bei einer deutlich erleichterten Handhabung mittels dem robotischen System. Insgesamt stellt die raNE eine etablierte, technisch ausgereifte Option in der Behandlung des RCC dar und sollte Betroffenen als Alternative zur Laparoskopie oder offenen Operation angeboten werden. Auch der Einsatz von roboter-assistierten Systemen mit KI-gestützter Technologie wird in Zukunft eine intensivere Rolle einnehmen und die operativen Techniken verändern. Ganz nach dem Spruch: „Wer am Puls der Zeit ist, bleibt immer aktuell“.