Was wünschen sich Rheumatologen von Gastroenterologen? Was wünschen sich Gastroenterologen von Rheumatologen?

Wo ergeben sich Überschneidungen zwischen Ihren beiden Fachrichtungen? Welche Patienten sind es, die Ihrer beider Expertise bedürfen?
Univ.-Prof. Dr. Klaus Machold:
Die fachlichen Überschneidungen ergeben sich primär durch die Darmbeteiligung bei den Spondyloarthritiden sowie durch die Gelenk- oder Wirbelsäulenbeteiligung bei den CED.
Die zweite Überschneidung sehe ich dort, wo wir Rheumatologen mit unseren Medikamenten den Darm schädigen. Und drittens bei jenen Patienten, die aus gastroenterologischer Sicht eine absolute oder relative Kontraindikation gegen die eine oder andere Therapie haben, z. B. wegen einer chronischen Hepatitis.

Wann kommen Patienten mit einer entzündlichen Erkrankung im Verlauf ihrer Erkrankung mit der anderen Fachrichtung in Kontakt?
Klassisches Fallbeispiel wäre ein junger bis mittelalterlicher Patient mit asymmetrischen Oligoarthritiden – z. B. ein chronisch geschwollenes Sprunggelenk, vielleicht auch mit einer Hautbeteiligung. Man kommt nicht dahinter, bis man ihm auf den Bauch greift und es quatscht im rechten Unterbauch die Koloskopie zeigt einen Mikro-Crohn, was gar nicht so selten ist. Zweites Fallbeispiel: Patient mit unklarem Erythema nodosum. Die Abklärung umfasst alle möglichen Blutuntersuchungen, Streptokokkentiter etc., de facto muss er dann irgendwann zur Koloskopie, weil auch das manchmal eine Erstmanifestation eines CED-Problems sein kann. Die Kollegen von der Gastroenterologie sind uns hier bei der Differenzialdiagnose hilfreich, andererseits kann es aber auch sein, dass ein Patient von der rheumatologischen in die gastroenterologische Betreuung übergeben wird, weil sich herausstellt, dass er in deren Fachkompetenz fällt.

Wird jeder Bechterew-Patient hinsichtlich Darm abgeklärt?
Nein, wichtig ist, dass man als Rheumatologe, sobald man an eine seronegative Spondyloarthritis denkt, auch den Darm nicht außer Acht lassen darf. Basis ist die Anamnese hinsichtlich Stuhlunregelmäßigkeiten sowie die Familienanamnese (CED, Psoriasis in der Familie). Neben der Anamnese gehört für mich als Internisten aber immer auch das „Angreifen“ dazu. Der Druck auf die 4 Quadranten des Bauches ist etwas diagnostisch sehr Wichtiges: ganz besonders bei jungen Patienten, die mit unklaren Gelenkschwellungen zu uns kommen.
Einschränken muss man, dass es derzeit für uns keine diagnostischen Algorithmen gibt, nach denen ein rheumatologischer Patient hinsichtlich Darmproblematik abgeklärt werden sollte. Ich bin ein Fan von Checklisten und Algorithmen und verwende sie z. B. auch in der SpA-Diagnostik. Das würden wir uns auch von gastroenterologischer Seite wünschen, denn einerseits würden wir damit vielleicht unnötige Zuweisungen vermeiden, andererseits werden derzeit manche Patienten vielleicht auch erst sehr spät zur Abklärung auf die GE geschickt.

Wie viele Ihrer SpA-Patienten weisen Sie zu?
Hier hab’ ich keine Zahlen, bauchgefühlsmäßig etwa ein Drittel.

Bleibt ein Patient, den Sie zur Abklärung auf die Gastroenterologie schicken und bei dem eine Darmbeteiligung gefunden wird, dort in Behandlung, oder kommt er wieder zurück?
Das ist bis zu einem gewissen Grad Patientenpräferenz. Entscheidend ist die „continuous care“, und diese erfolgt sicher in arbeitsteiliger Weise.
Die Zuordnung ergibt sich in der Regel dadurch, welche Problematik führend ist. Ein Patient, bei dem das Gelenkproblem im Vordergrund steht, wird natürlich eher von Rheumatologen behandelt. Umgekehrt muss bei einem Patienten, der zwar ein bisschen Gelenkschmerzen hat, aber einen fistulierenden Crohn, natürlich der Gastroenterologe führend sein. Aber im Einzelfall ist auch das oft gar nicht so leicht zu entscheiden. Manche Crohn-Patienten haben tobende Gelenke, obwohl der Crohn ruht.

Ist die Zusammenarbeit institutionalisiert?
Leider nein. Wir hatten zwar schon vor Jahren am AKH eine interdisziplinäre Ambulanz der Rheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie für Problempatienten geplant, es ist jedoch nie dazu gekommen. Das Patientenaufkommen ist sehr variabel. Die Schwierigkeit besteht im logistischen Aufwand, der sich bei nur wenigen Patienten pro Woche leider nicht lohnt.

Wie ist die Zusammenarbeit dann organisiert?
Die direkte Kommunikation hat sich sehr bewährt! Und ich weiß, wenn Kollegen von der Gastroenterologie anrufen, dann geht es um eine relevante Frage. Die Zusammenarbeit ist getragen von der wechselseitigen Expertise.
Ich glaube, dass man unsere Akutbegutachtungsambulanz als Modell nehmen könnte: Diese ist so organisiert, dass jeder Patient mit einer konkreten rheumatologischen Fragestellung kurz untersucht wird, egal wer ihn warum schickt. Wir bieten den Kollegen der Gastroenterologie an, dass jeder gastroenterologische Patient, bei dem auch eine rheumatologische Fragestellung besteht, täglich in die Akutbegutachtungsambulanz überwiesen werden kann — dieses Modell wäre auch umgekehrt wünschenswert.

Haben Sie Einblick, wie die Zusammenarbeit im niedergelassen Bereich funktioniert?
Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Gastroenterologen gut funktioniert. Es wäre wahrscheinlich wünschenswert, wenn sich jeder niedergelassene Rheumatologe – so er das nicht ohnehin tut – eine solche Kooperation sucht. Wie überall ist das etwas, das auf persönlicher Kontaktaufnahme beruht.
Als zweite Überschneidung mit der Gastroenterologie haben Sie die Toxizitäten durch in der Rheumatologie verwendete Medikamente angesprochen. Was zählt hier dazu?
Dazu zählen NSAR und die durch sie ausgelöste berühmte C-Gastritis und Ulzera, aber auch andere möglicherweise gas­trointestinal toxische, v. a. auch hepatotoxische Substanzen.

Die Gastritis bekommt der Patient trotz Magenschutz?
Die reflexartige Verordnung von PPI – die „Zwangs-Pantoloci­sierung“ der Welt – wird heute sehr kritisch gesehen, weil durch den verminderten Schutz durch die Säure deren antimikrobielle Wirkung wegfällt, auch Allergien scheinen häufiger zu sein.
Hier brauchen wir natürlich den Gastroenterologen immer wieder, weil die Diagnose/Therapie eines Ulkus meist eine endoskopische ist. Was aber mehr Sorgen macht als ein Ulkus – denn dieses wird behandelt und heilt – sind die Langzeittoxizitäten, die v. a. die Leber betreffen.

Welche Medikamente sind das konkret?
Die Hepatotoxizität ist v. a. bei Dauertherapien mit Methotrexat und Azathioprin zu beachten, aber auch bei den NSAR, bei Leflunomid und bei Salazopyrin in etwas geringerem Ausmaß. Insbesondere bei Psoriasispatienten sind unter Methotrexat Leberfibrosen beschrieben, ebenso bei Lupuspatienten unter einer Azathioprin-Erhaltungstherapie. Auch hier ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig.
Sie haben als dritte Überschneidung mit der Gastroenterologie jene Patienten angesprochen, bei denen aus gastroenterologischer Sicht eine absolute oder relative Kontraindikation gegen eine rheumatologische Therapie besteht …
Thema sind v. a. die chronische Hepatitis und gastroenterologische Vorschädigungen und Vorerkrankungen, z. B. die Divertikulose bei geplanter Tocilizumabtherapie. Bei chronischer Hepatitis geht es um Abklärung und Therapie VOR einer möglichen Behandlung mit TNF-Antagonisten. Auch hier sind wir auf die Kollegen von der Gastroenterologie angewiesen.

Haben Sie ein Anliegen an die Gastroenterologen?
Ich habe mich als Fan von Checklisten geoutet. Es gibt einfach Sicherheit, wenn man nach einer Checkliste abarbeiten kann, was in einem konkreten Verdachtsfall untersucht oder kontrolliert werden sollte. Welche Patienten sind am einfachsten über eine Checkliste zu managen, welche müssen überwiesen werden. Ich nehme an, solche Algorithmen existieren, aber ich habe sie nicht.

Vielen Dank für das Gespräch!

 

 

Wo ergeben sich Überschneidungen zwischen Ihren beiden Fachrichtungen? 

Univ.-Prof. Dr. Harald Vogelsang: Ich persönlich sehe die größten Überschneidungen dort, wo CED-Patienten auch schwerere Verläufe von Arthralgien und M.-Bechterew-Sakroiliitis entwickeln. Mögliche Überschneidungen gibt es auch postinfektiös, d. h. so genannte Post-GI-Infekt-Arthritiden, wobei diese zwar im Lehrbuch stehen, wir sie aber in den letzten Jahren fast nicht mehr sehen.
Die große Gruppe sind also die CED-Patienten mit Arthralgie oder Enthesitis, wobei beim Großteil dieser Patienten die rheumatologischen Beschwerden durch unsere CED-Basistherapie ohnehin mitbehandelt werden. Aber es gibt gelegentlich Patienten, die eigenständige Verläufe haben, wo die CED unter Therapie in Remission ist, aber weiterhin Arthralgien bestehen. Diese Patienten überweisen wir auf die Rheumatologie, weil hier von gastroenterologischer Seite kein Handlungsbedarf besteht.
Die zweite Gruppe sind CED-Patienten mit einer Bechterew-Sakroiliitis, die sehr eigenständig verlaufen kann. Auch hier involvieren wir gerne die Rheumatologen, um nicht eine frühzeitige, irreversible Versteifung zu riskieren. Das Problem dabei ist die unterschiedliche Einstellung zu NSAR. Während diese in der Rheumatologie relativ locker verwendet werden können, ist das für uns anders, weil bis zu 20 % der CED-Patienten unter NSAR ein Rezidiv bekommen!

Was sollte bei diesen Patienten statt NSAR gegeben werden? 

Eher Paracetamol oder evtl. Tramadol. NSAR sind zu vermeiden, sobald eine Darmbeteiligung vorliegt. Wenn wir tatsächlich NSAR geben müssen, dann nehmen wir Coxibe.


Gibt es abgesehen von der NSAR-Problematik noch andere Unterschiede in der Therapie, die zu beachten sind?

Die meisten Basistherapien wie MTX, Salazopyrin, aber auch Cortison wirken für beide Indikationen. Ebenso die Anti-TNF, mit einer Ausnahme: Etanercept – obwohl auch ein TNF-Antagonist – ist bei CED nicht wirksam! Hier gibt es sogar Daten, dass es bei Crohn nicht nur nicht wirkt, sondern sogar die Entzündung verschlechtern kann. Ebenso gibt es den Verdacht, dass Patienten, die wahrscheinlich schon zu CED neigen, unter Etanercept den ersten Crohn- oder Kolitisschub entwickeln können.
Meine Botschaft an die Rheumatologen ist daher: Wenn ein Hinweis besteht, dass ein Patient zu CED neigen könnte, weil er schon vor Therapie Durchfälle hat oder die Koloskopie einen grenzwertig entzündlichen Befund zeigt, dann sollte es nicht Etanercept, sondern ein anderer TNF-Antikörper sein, durch den die Darmproblematik mitbehandelt bzw. verhindert wird.


Gibt es bei der Wahl der Basistherapien auch Unterschiede?

Wir verwenden als Basistherapie viel mehr Azathioprin als Rheumatologen, weil es im Darm sehr gut wirkt, das ist aber wieder rheumatologisch nicht so gut wirksam. Wir verwenden in minderem Maße MTX, weil es bei Darmpatienten öfter zu Nebenwirkungen kommt. Aber das macht alles noch kein Problem, weil beide Therapeutika in beiden Indikationen wirksam sind und beide die Tendenz haben, die Situation zu verbessern.
Wenn wir bei einem Patienten mit massiven Gelenkbeschwerden eine Basistherapie einleiten, dann geben auch wir natürlich primär eher MTX, allerdings praktisch nur parenteral, weil die orale Therapie üblicherweise nicht gut vertragen wird. Das ist natürlich auch ein Grund für unsere zurückhaltendere Anwendung, umgekehrt ist in der Rheumatologie die orale Gabe relativ einfach.


Wie groß ist der Anteil Ihrer Patienten, bei denen Sie die Rheumatologen hinzuziehen müssen?

Gering, sicher unter 5 %, auch weil ich auf rheumatologischer Seite die Kapazitäten nicht sehe. Aber es wäre mein Wunsch, dass wir Patienten, bei denen das Gelenkproblem neu – nicht im chronischen Verlauf – auftritt, rasch der Rheumatologie vorstellen könnten. In zeitlicher Nähe der Untersuchungen könnten die Therapien auch besser gemeinsam besprochen werden.

Und umgekehrt: Wie oft bekommen Sie von der Rheumatologie Patienten überwiesen?

Auch nur gelegentlich. Wobei ich subjektiv das Gefühl habe, dass es zunehmend mehr Patienten werden, die unter antirheumatischer Therapie, die die IBD nicht behandelt, stehen und unter dieser Therapie die ersten Schübe entwickeln.


Und wie steht es um die rein iatrogen bedingten Darmbeschwerden bei rheumatologischen Patienten? Ist der Magenschutz eine Scheinsicherheit?

NSAR können jeden Teil des GI-Traktes schädigen, vom Magen bis zum Kolon. Die NSAR-Kolitis mit gewaltigen Durchfällen ist v. a. im Alter eine berühmte Diagnose, im schlimmsten Fall kann das bis zu Stenosen führen. Der Magenschutz nimmt zwar im Magen das zusätzliche Agens – die Säure – weg, aber an Dünn- und Dickdarm ist damit gar nichts erreicht, das muss einem bewusst sein.


Wo soll ein rheumatologischer Patient, bei dem auch eine Darmbeteiligung diagnostiziert wird, weiterbehandelt werden?
Zeigt sich in der Koloskopie auch eine CED, dann wird er in jedem Fall auch auf der Darmambulanz betreut, weil ja viele Spezialuntersuchungen wie Endoskopie etc. notwendig sind. Umgekehrt ist die rheumatoide Arthritis bei CED fast nie ein Problem, es sind eher die Arthralgien und der M. Bechterew. Das muss dann wirklich auch zweispurig laufen, d. h. diese Patienten sollten auf der Rheumatologie und Gastroenterologie betreut werden.

Wären gemeinsame Ambulanzen ein Ziel?

Die Problematik ist dafür zu selten. Und da ja das jeweils andere Problem durch einen Großteil der Basismedikation ohnehin auch mitbehandelt wird, halte ich gemeinsame Ambulanzen auch nicht für so dringlich.
Unsere Zusammenarbeit ist gut, aber nicht sehr intensiv.


Haben Sie Einblick in den niedergelassenen Bereich? Besteht dort mehr Bedarf nach Zusammenarbeit?

Wir auf der Klinik haben natürlich gelernt, das jeweils andere Fach mit zu betreuen, das ist im niedergelassen Bereich sicher nicht ganz so leicht. Ich könnte mir vorstellen, dass es für niedergelassene Ärzte, die CED-Patienten betreuen, oft schon sehr hilfreich wäre, einen Rheumatologen zu Rate ziehen zu können.


Wird aus Ihrer Erfahrung die Darmbeteiligung bei einem rheumatologischen Patienten rechtzeitig oder zu spät erkannt, bzw. sehen Sie eine Überdiagnose?
Nein, ich sehe weder eine Überdiagnose noch dass Patienten zu spät geschickt werden. Es weiß ja jeder Rheumatologe um dieses Risiko, und deshalb achten sie auch darauf.


Und umgekehrt?

Umgekehrt ist es nicht ganz so akut. Die RA haben wir praktisch nicht, und bei Bechterew-Patienten versuchen wir ohnehin, sie den Rheumatologen vorzustellen. Wir sind hellhörig, wenn jemand Beschwerden in der Wirbelsäule hat. Unsere Patienten bekommen da relativ frühzeitig eine MRT.


Welchen Aussagewert hat Calprotectin? Wann sollte man es bestimmen?

Calprotectin ist ein sehr sensibler Parameter für Entzündungen des Magen-Darm-Traktes, aber es ist kein spezifischer Parameter für M. Crohn. Wenn ein rheumatologischer Patient unter NSAR-Therapie steht und deshalb eine NSAR-Enteropathie oder Kolopathie entwickelt, kann auch dadurch das Calprotectin erhöht sein. Bekommt der Patient jedoch keine NSAR und kann damit diese Ursache ausgeschlossen werden, dann ist es sicher ein sehr zuverlässiger Parameter, um frühzeitig Entzündungen des Magen-Darm-Traktes zu entdecken.


Haben Sie ein Anliegen an die Rheumatologen?

Das schon erwähnte Cave bei NSAR. Wenn CED-Patienten zum Rheumatologen kommen, sollten sie dort natürlich nicht mit NSAR behandelt werden, so wie das in früheren Zeiten gelegentlich der Fall war. Der Vorteil heute – im Zeitalter der Biologika – ist, dass es viel mehr gemeinsame Veranstaltungen gibt, wo die Sichtweise des Anderen klarer wird.


Vielen Dank für das Gespräch!

Interview mit: Prim. Univ.-Prof. Dr. Klaus Machold

seit Herbst 2012 medizinischer Direktor, Leiter der Abteilung für Orthopädische Rehabilitation, Waldsanatorium Perchtoldsdorf


Interview mit: Univ.-Prof. Dr. Harald Vogelsang

Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien


AutorIn: Susanne Hinger

FdR 04|2012

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Josef Smolen
Publikationsdatum: 2012-12-31