FdR 01|2013

Herausgeber: o. Univ.-Prof. Dr. Josef Smolen

Editorial

  • Rheumatologie und Orthopädie
    Über den Tellerrand zu blicken ist nie ein Fehler, auch wenn der Teller groß ist. Und tatsächlich hat sich das Angebot gut wirksamer medikamentöser Therapien zur Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen im letzten Jahrzehnt außerordentlich erweitert.
    Trotzdem, oder vielleicht gerade deshalb, sollten ...Weiterlesen ...

Focus: Rheumatologie und Orthopädie

  • Synovektomie und Radiosynoviorthese: Wann soll der Rheumatologe einen Patienten mit entzündlicher rheumatischer Erkrankung zum Orthopäden schicken?

    In den Frühstadien einer rheumatologischen Gelenkerkrankung sollte nach 3–6 Monaten erfolgloser medikamentöser Therapie eine Synovektomie (SE) indiziert werden.

    Bei der Spätsynovektomie können trotz Sistieren der Entzündung sekundärarthrotische Veränderungen nicht verhindert werden.

    Bei arthroskopischen Eingriffen erfolgt standardmäßig nach 6–12 Wochen eine Radiosynoviorthese.

    Ein Netzwerk unter Orthopäden und Rheumatologen ist sinnvoll, um einander rasch und niederschwellig Patienten vorstellen zu können.

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  • Die Behandlung der Fingerpolyarthrosen

    Fingerpolyarthrosen weisen ein klassisches Verteilungsmuster auf, mit dem sie sich von Veränderungen im Rahmen systemischer entzündlicher Gelenkerkrankungen differenzieren.

    Die Behandlung zielt vor allem auf die Entzündungshemmung in den aktiven Phasen durch NSAR und dauerhaft auf eine Krankheitsmodulation mit Chondroprotektiva bzw. DMARD ab. Daneben sind phasenentsprechende Lokaltherapien und Infiltrationen zielführend.

    Bei Funktionsverlust einzelner Gelenke oder extremer Schmerzpersistenz ist die Operation je nach Gelenk mit Arthrodese, Kunstgelenk oder Arthroplastik angezeigt.

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  • Der atypische Fußschmerz

    Das Impingementsyndrom des Sprunggelenkes ist häufig mit einer mechanischen Instabilität assoziiert. Die Einteilung erfolgt nach Lokalisation und Art des impingementauslösenden Gewebes (Synovia, Syndesmosen, Narben, knöchern).

    Tendinopathien geht eine Überlastung voraus. Fehlstellungen wirken prädisponierend.

    Bei metatarsalem Schmerz liegt häufig ein Knochenmarksödem vor. Das Morton-Neurom zeigt neuralgischen Schmerzcharakter.

    Die minimalinvasive Operation zur Behebung von Einklemmungssymptomen dient häufig gleichzeitig zur Behebung von Instabilitäten im oberen und unteren Sprunggelenk.

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  • Chronischer Rückenschmerz abseits des M. Bechterew

    Eine exakte manuell-orthopädische Untersuchung plus Anamnese sind für die Diagnose entscheidend.

    Eine Abgrenzung zum spezifischen Rückenschmerz ist essenziell (so genannte „red flags“).

    Die Behandlung des akuten unspezifischen Rückenschmerzes erfolgt mit Analgetika, gezielten Infiltrationen und manualtherapeutischer Mobilisation.

    Bei chronischem Rückenschmerz kommen NSAR, Opioide, Capsaicinpflaster sowie physikalische Maßnahmen zum Einsatz. Über die Wirksamkeit von Infiltrationen beim chronischen Geschehen liegen keine Studien vor.

    Bei Chronifizierung oder Verschlechterung müssen auch psychosoziale Faktoren („yellow flags“) hinterfragt werden.

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  • Ergotherapie bei RA – Welche evidenzbasierten Maßnahmen gibt es?

    Gemeinsam mit dem Patienten sollten zunächst die Funktionsverluste und Anforderungen erhoben werden. Als Therapieziel wird meist eine für den Patienten wichtige Tätigkeit definiert, die er derzeit nicht oder nur eingeschränkt durchführen kann.

    Training und Beratung zu gelenkschonendem Verhalten sowie das „Gesamtpaket“ Ergotherapie haben sich als wirksam zur Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag erwiesen.

    Beginnende Evidenz gibt es auch für die Schienenversorgung in Hinblick auf die Schmerzreduktion.

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  • Interdisziplinärer Dialog: Orthopädie – Rheumatologie: Wann soll der Rheumatologe zum Orthopäden überweisen? Welche Patienten soll der Orthopäde dem Rheumatologen vorstellen?

    Univ.-Prof. Dr. Klaus Machold (Rheumatologe) und Prim. Dr. Peter Zenz (Orthopäde) diskutieren die Herausforderungen im Management von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen und die Notwendigkeit einer intensiveren Zusammenarbeit. Um bleibende Schäden zu verhindern, sollten Patienten den Experten der anderen Fachrichtung rechtzeitig vorgestellt werden.

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Wissenschaft aktuell

  • Rheumatische Erkrankungen und Schwangerschaft

    Schwangerschaften (SS) können sich auf rheumatologische Erkrankungen im positiven oder negativen Sinn auswirken. Die umfangreiche Beratung durch den Rheumatologen unabhängig von der Krankheitsentität ist erforderlich.

    Fortschritte in den Therapiemöglichkeiten haben die Prognose von potenziell SS-gefährdenden Erkrankungen wie SLE oder APS deutlich verbessert.

    SLE-Patientinnen mit konstant niedriger Krankheitsaktivität kann daher von einer SS nicht generell abgeraten werden. Eine genaue Aufklärung und Evaluierung der Patientinnen vor und eine engmaschige Kontrolle während der SS sind ­anzuraten.

    Eine fachübergreifende Zusammenarbeit von Gynäkologen und Rheumatologen sowie – falls notwendig – Gerinnungs­experten ist erforderlich.

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  • „IgG4-related disease“ – was ist das?

    Die „IgG4-related disease“ ist eine entzündliche Systemerkrankung unklarer Ätiologie, die meist durch organ­bezogene diffuse oder lokalisierte Schwellungen auffällt.

    Im Serum finden sich oft hohe IgG4-Spiegel und im Gewebe meist eine dichte lymphoplasmazelluläre Entzündung mit Infiltration von IgG4-produzierenden Plasmazellen.

    Manifestationen sind in nahezu jedem Organsystem denkbar. Viele, teilweise über 100 Jahre bekannte organbezogene ­Erkrankungen werden heute als IgG4-RD klassifiziert.

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SERIE Biologika und neue synthetische Moleküle in der Rheumatologie

  • Neue Therapiekonzepte bei Gicht

    Gichtarthritis ist durch eine entzündliche Reaktion auf Natriumuratkristalle charakterisiert, die durch das NALP3-Inflammasom mediiert wird, das Interleukin-1β aktiviert.

    Bei chronischer Gicht sind neben diätetischen Maßnahmen harnsäuresenkende Medikamente indiziert (z. B. das Purinanalogon Allopurinol). Durch Febuxostat, einen neuen selektiven nichtpurinanalogen Xanthinoxidase-Inhibitor, kann die Harnsäure effektiver als mit Allopurinol gesenkt werden.

    Bei ausgeprägten Tophi wird Rasburicase – derzeit noch „off label“ – verwendet.

    Im akuten Gichtanfall zeigen IL-1-Antagonisten (Anakinra, Rilonacept und Canakinumab) eine gute Wirkung.

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