Impfungen vor und in der Schwangerschaft

Kaum sonstwo in der Medizin besteht für die Vorsorgemedizin ein so wirksamer Hebel wie bei uns FrauenärztInnen: Wir sind die einzigen ÄrztInnen, die auf einen regelmäßigen Besuch unserer Patientinnen verweisen können, von Beginn der Kontrazeption bis ins hohe Alter. Wir führen Schwangerenvorsorge durch und die Krebsvorsorge ist bei uns fest etabliert.

Impfungen als wissenschaftlich nachgewiesen beste Gesundheitsprävention sind für uns in unserer genuinen Funktion als VorsorgemedizinerInnen von besonderem Interesse – mit Ausnahme von sauberem Trinkwasser hat keine andere Gesundheitsmaßnahme, nicht einmal Antibiotika, eine derart positive Auswirkung auf Bevölkerungswachstum und den Rückgang von Mortalität gehabt wie Impfungen (Plotkin S.L. et al., Vaccines 1999). In den Empfehlungen des Obersten Sanitätsrates und im Österreichischen Impfplan werden FrauenärztInnen explizit als wichtige Anlaufstellen angeführt, um den Impfstatus zu überprüfen und notwendige Erstimmunisierungen bzw. Auffrischungsimpfungen durchzuführen. Die ESIDOG (European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology) hat in Anlehnung an den Österreichischen Impfplan einen Impfplan mit empfohlenen Impfungen speziell für Frauen erarbeitet, der auf der ESIDOG-Website abrufbar ist: www.esidog.at/impfplan-fuer-frauen. Impfen und „Prepare for Pregnancy“ Prinzipiell sollen alle empfohlenen Impfungen bereits vor Beginn einer Schwangerschaft durchgeführt werden. Es gibt aber spezielle Impfungen, die besonders während der Schwangerschaft empfohlen sind, und wir werden von den Schwangeren oder Patientinnen mit Kinderwunsch darauf angesprochen. Die AllgemeinmedizinerInnen überweisen die Patientinnen mit solchen Fragen üblicherweise zu den FrauenärztInnen, welche die Schwangerschaftsvorsorge durchführen.

Totimpfstoffe können auch während der Schwangerschaft problemlos angewandt werden, bei Notwendigkeit sollten Auffrischungen sowie Grundimmunisierungen vorgenommen werden. Prinzipiell sollen Impfungen immer als Kombinationsimpfungen erfolgen – man kann nicht „überimpfen“.

• Vierfachimpfung Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Polio als Basisimpfprogramm: Die meisten Auffrischungsimpfungen haben Impfabstände von > 10 Jahren. Wenn 20 Jahre überschritten worden sind, muss man 2 Impfungen im Abstand von 1–2 Monaten durchführen, ansonsten reicht eine einzige Auffrischungsimpfung. In Bezug auf die Pertussis-Komponente ist eine Schwangerschaft eine Sondersituation und eine Impfung in der Schwangerschaft empfohlen. Ziel ist, peripartal möglichst hohe Antikörper-Spiegel für einen Nestschutz des Neugeborenen zu erreichen (siehe unten).
• Lebendimpfungen für Frauen im gebärfähigen Alter – immer vor einer Schwangerschaft: Für attenuierte Lebendimpfstoffe wie gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (Tab.) ist die Schwangerschaft eine Kontraindikation. Für uns FrauenärztInnen ist es deshalb besonders und erst recht bei geplanter Schwangerschaft wichtig, den Impfstatus zu diesen Infektionserkrankungen zu erheben, da sie bei Auftreten in der Schwangerschaft zu erheblichen Komplikationen für Mutter und Kind führen können:
  • Masern: Es kommt zwar nicht zu fetalen Fehlbildungen, aber im Rahmen einer peripartalen Infektion kann es zur stets letal endenden kindlichen Slow-Virus- Infektion SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalitis) kommen – es gibt auch einzelne bestätigte Fälle in den letzten Jahren in Österreich.
  • Röteln: Es besteht in der Schwangerschaft das hohe Risiko eines konnatalen Röteln-Syndroms (Trias mit Organfehlbildungen an Herz, Auge & Ohr, Microcephalus, Dystrophie, Retardierung etc., Spätmanifestationen Hörschäden, Diabetes, Epilepsie) – wir hatten heuer nach vielen Jahren in Österreich wieder den ersten Fall eines schwerst behinderten Kindes. Vor einer geplanten Schwangerschaft muss nachgefragt werden, ob zumindest 2 Impfungen durchgeführt worden sind. Das Risiko einer Röteln-Embryopathie als Folge einer Impfung in der Schwangerschaft ist nur ein theoretisches: Es ist weltweit kein einziger Fall einer Röteln- Embryopathie bekannt, wenn irrtümlich in eine Schwangerschaft hineingeimpft wurde – es besteht in diesem Fall keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch.
  • Varizellen: Es sind zwar 95 % der Frauen immun, weil wir eine gute Durchseuchungsrate haben, aber bei 5 % besteht bei einer Varizelleninfektion in der Schwangerschaft das Risiko eines konnatalen Varizellensyndroms (Extremitätenhypoplasien, Hautvernarbungen, Wachstumsretardierung, Augendefekte, Paralyse, Krampfneigung). Frauen sollen daher bei geplanter Schwangerschaft nach anamnestischen Varizellen befragt werden. Bei negativer Anamnese sollte eine Varizellen-Antikörper-Bestimmung durchgeführt werden und wenn diese negative Antikörper ergibt, unbedingt vor einer Schwangerschaft geimpft werden (siehe Tab.).

In der Schwangerschaft empfohlene Impfungen

Es gibt 3 Impfungen, die gerade in der Schwangerschaft besonders empfohlen sind:

Influenza–Impfung: Influenza kann eine tödliche Erkrankung in der Schwangerschaft sein. Aus meiner Sicht sind wir verpflichtet, alle Schwangeren darüber aufzuklären, denn man gerät in der Grippesaison unweigerlich in Virenkontakt und gerade in der Schwangerschaft kommt es zu besonders schweren Verläufen (besonders im 2. und 3. Trimenon) mit einem erhöhten Hospitalisierungsrisiko (Mertz D. et al.,Vaccine 2017; 35: 521–8).
Daher wird die gut verträgliche Impfung wegen der besonderen Gefährdung dieser Risikogruppe sowohl Schwangeren als auch Frauen mit Kinderwunsch vor (und ev. auch noch während) der Influenzasaison (Oktober bis März) zum eigenen Schutz und auch zum Schutz des Neugeborenen empfohlen.
Man sollte in der Schwangerschaft den tetravalenten Impfstoff empfehlen – natürlich sind nicht alle aktuell grassierenden Virusstämme damit abgedeckt, aber durch Kreuzreaktivität werden auch bei Impfdurchbrüchen die Verläufe abgemildert und damit Komplikationen und Hospitalisierungen in der geimpften Population reduziert.
Das hohe Risiko bei Erkrankung in der Schwangerschaft ist in internationalen Studien nachgewiesen (z. B. Sperlin et al., Obstet Gynecol 2018; 131: 799–802) – auch in Österreich gab es in den letzten Jahren vereinzelt Todesfälle und jährlich Frühgeburten durch Influenza. Ebenso nachgewiesen ist die Ungefährlichkeit einer Impfung in der Schwangerschaft.

Pertussis–Impfung: Hier geht es um den Schutz des Neugeborenen in der Phase ohne Pertussis-Nestschutz nach der Geburt, da Neugeborene erst im 3. Lebensmonat geimpft werden können und bis dahin ein hohes Risiko der Ansteckung (Kontaktinfektion) mit z. B. beatmungspflichtiger Pneumonie als Komplikation besteht.

• empfohlene Impfung für Schwangere ab dem 2. Trimenon (Woche 27–36)
• gute Verträglichkeit und Unbedenklichkeit der Impfung während der Schwangerschaft und hohe Immunogenität bei Mutter und Kind
• Effektivität der Impfung für das Neugeborene mit Nestschutz vor Pertussis in den ersten 6 Lebensmonaten des Kindes nachgewiesen
• als Kombinationsimpfung (Diphtherie-Tetanus-Pertussis)

Die Tetanus–Impfung ist eine gut akzeptierte Impfung. Ein Impfschutz sollte zum Schutz der Schwangeren und zum Schutz des Neugeborenen (Nestschutz) bestehen. Falls eine Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt, sollte nachgeimpft werden – falls die letzte Auffrischung länger als 20 Jahre zurückliegt, mit 2 Dosen im Abstand von 1–2 Monaten.

RESÜMEE: Impfen ist eine wichtige Gesundheitsprävention. Wir haben als FrauenärztInnen generell die Verpflichtung, unsere PatientInnen nach dem Stand des Wissens zu beraten und Impfungen, die durchzuführen sind, lebensbegleitend zu empfehlen – speziell im gebärfähigen Alter stellt eine mögliche Schwangerschaft einen gravierenden Risikokontext für viele impfpräventable Erkrankungen dar.

Literatur beim Verfasser