Update Asthma bronchiale 2026

Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung mit variabler und zumeist reversibler Atemwegsobstruktion. Geschätzte 4,6 % der Erwachsenen und 10 % der Kinder haben Asthma – Tendenz steigend. Asthma bronchiale teilt man nach Schweregrad in intermittierendes und leichtes, mittelschweres und schweres persistierendes Asthma ein, wobei intermittierende und leichte Asthmaformen deutlich über 50 % der Asthmatiker:innen betreffen. Unabhängig vom Schweregrad des Asthmas ist immer eine antiinflammatorische Therapie neben der antiobstruktiven Therapie notwendig, um eine optimale Asthmakontrolle zu erreichen (Tab. 1).
Asthma bronchiale basiert auf einer chronischen Entzündungsreaktion der Bronchien, die je nach Dauer und Stärke der auslösenden Noxe zu Umbauprozessen der Bronchien führt, dem „airway remodeling“. Die Noxen (Allergene, Viren, Keime, Chemikalien, Dieselpartikel, Zigarettenrauch etc.) führen zur Einwanderung von eosinophilen Granulozyten, Mastzellen, Makrophagen und T-Lymphozyten. Insbesondere bei schweren Asthmaformen kommt es zur Akkumulation von eosinophilen Granulozyten. Gesteuert wird diese Typ-2-Inflammation über Th2-Zellen bzw. über ILC-2-Zellen in der Submukosa. Die chronische Inflammation führt zur Verdickung der Basalmembran und Proliferation der glatten Muskelzellen (Bronchialmuskelhypertrophie). Die für Asthma bronchiale typische subepitheliale Fibrose entsteht durch Einlagerung von Kollagen und Proteoglykanen aus Fibroblasten und Myofibroblasten.

Tab. 1: Punktescore zur Feststellung der Asthmakontrolle (nach: www.gina.org)

Diagnostik

Klinisch präsentiert sich Asthma mit wiederkehrendem Husten, oftmals nachts, anfallsartiger Atemnot, Atemnot bei Belastung bis hin zu Atemnot in Ruhe. Ein pfeifendes Atemgeräusch, insbesondere in der Exspiration, kann zu hören sein. Als Biomarker für Diagnostik und Therapie der Typ-2-Inflammation können Gesamt-IgE und spezifisches IgE, weiters die periphere Eosinophilie und das FeNO dienen. Allergiediagnostik und die Bestimmung der Eosinophilenzahl im peripheren Blut, sowohl in stabilen Phasen als auch in Phasen der Verschlechterung/Exazerbation, sollten bei allen Asthmatiker:innen durchgeführt werden.
Neben der Klinik besteht die Diagnostik bei Verdacht auf Asthma bronchiale aus:

• Lungenfunktionstest mit Broncholyse: Eine reversible Obstruktion ist definiert durch eine Verbesserung des FEV₁ um 12 % bzw. um 200 ml nach Broncholyse mit einem Betamimetikum.
• Allergietestung: Pricktest (inhalative Allergene inklusive Tiere und Schimmelpilze) und Serologie bestehend aus Bestimmung des Gesamt-IgE-Spiegels und der spezifischen IgE-Antikörper entsprechend der Pricktest-Resultate. Die Bestimmung von Allergenkomponenten gilt inzwischen als lege artis.
• Differenzialblutbild zur Bestimmung der Eosinophilenzahl
• FeNO-Bestimmung (mit Ausnahmen keine Kassenleistung in Österreich)
• eventuell Methacholin-Provokation zur Erhebung der bronchialen Hyperreaktivität
• Arbeitsmedizin: mitunter spezifische Provokationen mit inhalativen Berufsallergenen
• interdisziplinäre Erhebung von Komorbiditäten wie Nasenpolypen oder Stimmbanddysfunktionen (HNO) oder atopischer Dermatitis (Dermatologie)
• bei schwerem Asthma: kardiologische Untersuchung: EKG, Herzecho zur Bestimmung der Ventrikelfunktion und des Pulmonalarteriendrucks (PAP)

Neue Therapiestrategie: immer Einsatz von Controllern

Bei ausschließlicher Gabe eines Betamimetikums bei Atemnot werden die Patient:innen zwar symptomatisch behandelt, die zugrunde liegende Inflammation bleibt aber bestehen. Aus diesem Grund soll ein Betamimetikum nicht mehr allein gegeben werden. Der neue Therapieansatz, auch als MART-Konzept („maintenance and reliever therapy“) bekannt, behandelt nun auch immer die Inflammation.
Der aktuelleTherapieplan der Global Initiative for Asthma (GINA) findet sich in Tabelle 2. Die Überlegung, ein Steroid bei jedem Bedarfsfall „dazuzugeben“, sollte die Symptomkontrolle deutlich verbessern, wie rezente Untersuchungen gezeigt haben. Die Basistherapie ab GINA-Stufe 1 besteht aus einem ICS-Formoterol-Kombinationspräparat (GINA Track 1), das regelmäßig und bei Bedarf inhaliert werden soll. Soweit möglich, sollte immer der Track 1 als Therapiestandard gewählt werden. Allerdings ist es immer noch leitlinienkonform, SABA und ICS aus zwei verschiedenen Devices gemeinsam zu inhalieren (GINA Track 2). Gerade bei der Bedarfsmedikation ist das Kombinationspräparat zu bevorzugen, da die Patient:innen nur einen Inhalator benötigen. Allerdings gibt es diese Kombination nur in Form einer Pulverinhalation. Patient:innen, die zur besseren Inhalationstechnik eine Vorschaltkammer benötigen, müssen auf zwei Sprays zurückgreifen. Es gibt andere Kombinationspräparate, auch als Dosieraerosol, die Formoterol enthalten, allerdings wird hier ein anderes Steroid verwendet (entweder Beclometason oder Fluticasonpropionat). Ein gewisses Problem besteht auch in der „Bei Bedarf“-Anwendung, da die Patient:innen meist keinen Bedarf sehen/spüren. Leider ist auch das inhalative Steroid meist eine Hürde, da Kortison von den meisten Patient:innen abgelehnt wird. So vernünftig die neue Therapiestrategie auch ist, so wird aufgrund der nach wie vor weit verbreiteten „Kortisonangst“ das kurz wirksame Betamimetikum meines Erachtens fälschlicherweise sicher noch länger als alleiniger Notfallspray im Einsatz bleiben. Somit bedarf es einer guten Aufklärung und Schulung der Patient:innen, damit die Medikation richtig und bedarfsorientiert eingesetzt wird. Unabhängig von Bedenken zur inhalativen Kortisontherapie wird Zittern und Unruhe nach Formoterol-Inhalation von manchen Patient:innen als störend empfunden.

Tab. 2: Stufenplan der Asthmatherapie für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren entsprechend der GINA-Guideline 2025: dynamisches Step-up-/Step-down-Prinzip: so viel Therapie wie nötig/so wenig Therapie wie möglich auf Basis der Asthmakontrolle. Es sollte möglichst der Track 1 gewählt werden.

Asthma, Rhinitis und Schwangerschaft

Asthma wird auch in der Schwangerschaft entsprechend den GINA-Guidelines behandelt. Asthmaexazerbationen sind tunlichst zu vermeiden. Die inhalative Therapie birgt wahrscheinlich kein erhöhtes Risiko für das ungeborene Kind. Das inhalative Steroid Budesonid ist FDA-Klasse-B-gereiht, für inhalative Beta-2-Mimetika existieren für Salbutamol die meisten Daten.
Die allergische Rhinitis wird auch in der Schwangerschaft entsprechend den ARIA-Guidelines behandelt, wobei das Antihistaminikum Loratadin, gefolgt von Cetirizin, aufgrund der Datenlage als die sichersten Antihistaminika angesehen werden. Aktuelle Informationen finden sich auch auf der Website www.embryotox.de der Charité Berlin. Unter einer Therapie mit Biologika sollte mit dem/der Pulmolog:in über die geplante Schwangerschaft diskutiert und die Biologika aufgrund ihrer Halbwertszeit mitunter einige Monate vor der geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Bis auf Omalizumab gibt es bisher zu wenige Sicherheitsdaten zur Gabe von Biologika in der Schwangerschaft. Wie immer ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung notwendig.

Allergenspezifische Immuntherapie bei Asthmatiker:innen

Laut GINA-Guidelines soll eine spezifische Immuntherapie nur bei Asthmatiker:innen mit einem FEV₁-Wert von größer als 70% durchgeführt werden. Wesentlich ist, dass eine Immuntherapie nur bei kontrolliertem Asthma bronchiale durchgeführt wird und dass die behandelnden Ärzt:innen Erfahrung mit Asthma bronchiale haben. Zur Therapie sollten nur Impfstoffe oder Tropfen/Tabletten verwendet werden, die in kontrollierten Studien einen Wirknachweis erbracht haben (siehe AIT-Guideline). Ansonsten ist die Applikationsform sekundär, soweit ein qualitativ hochwertiges Produkt verwendet wird. Die allergenspezifische Immuntherapie ist die einzige kausale Therapie von Asthma bronchiale, welche die Progression der Erkrankung bremsen und zu einer signifikanten Reduktion der Asthmamedikation führen kann. Die Immuntherapie ist somit ein Asthmacontroller. Des Weiteren kann die Immuntherapie bei bestehender allergischer Rhinitis die Progression zu Asthma bronchiale hemmen. Neben der spezifischen Immuntherapie sind die Nikotinkarenz (Nichtrauchen) und die vaginale Geburt (Mikrobiomaufbau) als asthmaprotektive Maßnahmen akzeptiert.

Schweres Asthma

Bei schwerem und schwierig zu behandelndem Asthma bronchiale geht die fehlende Asthmakontrolle mit massiver Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Arbeitsfähigkeit einher. Schweres Asthma bronchiale ist durch mangelnde Therapiekontrolle trotz Ausschöpfung der vollen Therapieoptionen bei guter Compliance der Patient:innen und Behandlung etwaiger Komorbiditäten definiert. Daher ist eine interdisziplinäre Behandlung nötig, wobei in Zukunft auch an Therapieoptionen mit mehreren Biologika oder binären Antikörpern zu denken ist. Schwierig zu behandelndes Asthma ist durch mangelnde Therapiekontrolle trotz Ausschöpfung der vollen Therapieoptionen bei schlechter Compliance, mangelndem Meiden von Umweltnoxen wie etwa Rauchen und inadäquater oder fehlender Behandlung etwaiger Komorbiditäten charakterisiert. Erfreulicherweise sind aber lediglich 5 % der Asthmatiker:innen dem schweren Formenkreis zuzuordnen. Die Behandlungsrichtlinie bei GINA-Stufe 5 favorisiert monoklonale Antikörper (Biologika) und sieht ein niedrigdosiertes orales Steroid aufgrund der systemischen Nebenwirkungen als Second-Line-Behandlung.

Verfügbare Biologika: Inzwischen stehen sechs Biologika zur Behandlung von schwerem Asthma zur Verfügung. Tabelle 3 gibt einen Überblick bezüglich Einsatz und Indikation von Biologika bei schwerem Asthma. Anti-IgE war das erste Biologikum in der Asthmatherapie der Stufe 5, wobei die Indikation nach wie vor bei schwerem, therapierefraktärem, allergischem Asthma mit und ohne Eosinophilie liegt. Neben der Wirksamkeit ist insbesondere die gute Verträglichkeit von Omalizumab beeindruckend. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass Omalizumab bei allergischem Asthma vor Virusinfekten schützt. Zuletzt hat die Substanz in der Behandlung der chronischen spontanen Urtikaria (CSU) einen Meilenstein gesetzt. Die Patient:innen sind unter Omalizumab innerhalb von wenigen Tagen beschwerdefrei.
Für das schwere eosinophile Asthma stehen derzeit insgesamt drei Anti-IL-5-Antikörper zur Verfügung, zwei Antikörper gegen zirkulierendes Interleukin-5 (Mepolizumab, Reslizumab) und einer gegen den Interleukin-5-Rezeptor (Benralizumab). Auch ist Anti-IL-5 zur Behandlung der EGPA (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis) zugelassen. Der monoklonale Anti-IL-4/IL-13-Rezeptor-Antikörper Dupilumab steht ab 12 Jahren für Erwachsene und Jugendliche zur Behandlung des schweren Asthmas mit Typ-2-Inflammation zur Verfügung. Dupilumab ist auch zur Therapie der schweren atopischen Dermatitis zugelassen und kann in der Doppelindikation für schweres allergisches Asthma und Neurodermitis eingesetzt werden. Tezepelumab ist ein Anti-TSLP-Antikörper zur Behandlung der Typ-2-Inflammation bei schwerem Asthma.
Zur Behandlung der wichtigen Komorbidität Polyposis nasi sind derzeit Anti-IgE, Anti-IL-4/13 und Anti-IL-5 zugelassen, die Zulassung für Anti-TSLP läuft. Bisher zeichnen sich die in der Pneumologie verwendeten Biologika durch ausgezeichnete Verträglichkeit bei Reduktion des Steroidbedarfs sowie der Exazerbationen, Verbesserung der Lungenfunktion und vor allem durch einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität aus.

Tab. 3: Verfügbarkeit und Applikationsplan von Biologika für schweres Asthma

Zusammenfassung

Asthma bronchiale beruht auf einer chronischen Entzündungsreaktion der Bronchien und führt zu wiederkehrenden Atemnotattacken. Ziel der Asthmatherapie ist das Behandeln der bronchialen Entzündung und das Erreichen weitgehender Beschwerdefreiheit (= Asthmakontrolle). Mit inhalativer Therapie, spezifischer Immuntherapie und – bei schwerem Asthma – Einsatz von Biologika ist eine gute Asthmakontrolle mit ausgezeichneter Lebensqualität zu erreichen.