OÄ Dr. Sonja Heibl
Abteilung für Innere Medizin IV, Klinikum Wels-Grieskirchen
Ein besonderes Highlight dieser Session war die Kurzvorstellung der neuen Leitlinien der International Myeloma Working Group (IMWG), welche 2019 publiziert werden. Die alte Strategie, das konventionelle Röntgen, soll von der neuen diagnostischen Tools, die zur Verfügung stehen, wie MRI oder PET/CT abgelöst werden. Der Vorteil des PET/CT ist, dass man neben Osteolysen auch extramedulläre Myelommanifestationen, welche einen erheblichen prognostischen Wert haben, sehr gut detektieren kann. In Österreich, bzw. zumindest an unserer Institution, wird bei den MM-Patienten primär ein konventionelles Röntgen durchgeführt, wenn keine CRAB-Kriterien nachgewiesen werden können wird zusätzlich entweder ein CT oder MR, zumindest der Wirbelsäule, durchgeführt. Ein PET/CT wird bei Einzelfällen, aber nicht routinemäßig durchgeführt.
Das Gene Expression Profiling (GEP) ist bisher an den meisten Institutionen nicht verfügbar und hat zum jetzigen Zeitpunkt noch keine unmittelbare Auswirkung auf die Therapieentscheidung. In den kommenden Jahren wird das GEP an Bedeutung gewinnen und einen Platz in der klinischen Praxis finden.
In der Session wurde die Kombination aus Bortezomib, Lenalidomid und Dexemathason (VRD) als Induktionstherapie der Wahl in der Erstlinienbehandlung präsentiert. Diese Kombination ist in den USA, aber nicht in Europa zugelassen. Als zweite veritable Kombination wurde bei den fitten, jungen Patienten die Kombination aus Bortezomib, Cyclophosphomid und Dexemathason (VTD) genannt, die Daten dazu wurden in Europa generiert. In Österreich wird sich die Kombination VRD nach der Zulassung durchsetzen, bisher wird meist VTD oder VCD verabreicht.
Die minimal residual disease (MRD)-Negativität hat einen klaren prognostischen Wert. Patienten, die MRD-Negativität erreichen, haben ein besseres progressionsfreies Überleben oder Gesamtüberleben. Man kann es sicher in Zukunft auch als Therapieziel bezeichnen, die Durchführung der Messung ist allerdings schwierig und nicht standardisiert. Derzeitig hat die MRD-Negativität noch keine therapeutische Konsequenz, wird aber in Zukunft sicherlich eine größere Rolle spielen. Eine Harmonisierung der Grenzwerte ist dafür notwendig.
Eine eindeutige Botschaft der Session war auch, dass eine frühe Transplantation ganz klar einer späten vorzuziehen ist. Findet die Transplantation nicht zeitnah nach der Induktionstherapie statt, ist die Gefahr groß, dass der Patient gar nicht mehr transplantiert wird. Die Tandemtransplantation wurde kontroversiell diskutiert, die Studienergebnisse sind nicht eindeutig. Für Patienten ist eine Tandemtransplantation natürlich sehr belastend.
Lenalidomid ist der Standard in der Erhaltungstherapie, die Studiendaten dazu sind überzeugend. Bei Patienten mit einer Translokation t(4;14) sprechen die Daten allerdings für einer Bortezomib-Erhaltungstherapie, bei allen anderen Hochrisikopatienten kann man beide Präparate in Erwägung ziehen.
Bei Patienten mit rezidivierter/refraktärer Erkrankung gibt es zahlreiche Kombinationen als Behandlungsmöglichkeit. Bei der Entscheidungsfindung muss man natürlich individuelle Patientenmerkmale wie z.B. Komorbiditäten oder Art und Nebenwirkungen der Erstlinientherapie einfließen lassen. Eine optimale Sequenz für alle Patienten gibt es nicht und wäre auch aufgrund der geringen Patientenzahl schwer zu etablieren. Auf jeden Fall sollte bei einem Rezidiv ein Substanzwechsel vorgenommen werden.
Bei den additiven Therapien zur Knochenstabilisierung spielt sicher Zoledronsäure die wichtigste Rolle, bei Patienten mit renaler Einschränkung ist Denosumab eine gute Wahl.
Die Session war sehr kurzweilig, die Interaktion zwischen den Vortragenden und auch die gute Darstellung anhand von Patientenfällen sehr spannend.