Dr. David Kiesl
Hämatologie und Onkologie, Kepler Universitätsklinikum Linz
Das Augenmerk dieser Session lag besonders auf der Einschätzung der Gebrechlichkeit und somit der Einschätzung der möglichen therapeutischen Belastbarkeit von älteren Myelom-Patienten. Das chronologische Alter alleine bietet nicht genügend Grundlage für eine Therapieentscheidung, in welche immer ein geriatrisches Assessment einfließen sollte.
Das Assessment der International Myeloma Working Group (IMWG) spricht mich besonders an, da er viele wichtige Faktoren mit einbezieht. Der Timed-up-and-Go-Test ist ein sehr gutes Hilfsmittel zur Einschätzung der physischen Fitness und auch die soziale Aktivität spielt hierbei eine wichtige Rolle. Der revised Myelom-Komorbididtätsindex (R-MCI) beurteilt eher das Gesamtrisiko. Myelom-spezifische Endorganschäden, beispielsweise die Auswirkung auf die Niere, würde ich in einem solchen Assessment eher außen vor lassen und unterscheiden zwischen Komorbiditäten und Symptomen der Erkrankung. Ein international standardisierter Score zur Abschätzung der Gebrechlichkeit und folglich möglichen therapeutischen Belastbarkeit wäre wünschenswert.
Die Session war sehr wichtig, da meist ältere Patienten an einem Myelom erkranken, das mediane Alter liegt schon über 70. In den klinischen Studien ist diese Patientengruppe aber dennoch unterrepräsentiert. Die Kombination von neuen Präparaten in der Erstlinie zeigt gute Erfolge. Die Einschätzung der Toxizität ist jedoch besonders bei älteren Patienten essentiell.
Während der Session wurde ein Slide aus dem ASH Education Book von Wildes & Anderson (Hematology 2018;88-96; doi:10.1182/asheducation-2018.1.88) gezeigt, in dem die Standardtherapie dargestellt wird und auch wie die Dosisreduktionen gestaltet werden sollen. Mit einem standardisierten Frailty-Score sollte dann auch das Vorgehen bei Dosisreduktion standardisiert werden. Eine Reduktion von Dexamethason auf eine einmal wöchentliche Gabe kann beispielsweise die Toxizität bereits deutlich verringern, Thalidomid hat sich in möglichen Kombinationen aufgrund der Nebenwirkungen unterlegen gezeigt und auch Lenalidomid kann in geringer Konzentration schon sehr toxisch sein.
Wenn das Ansprechen gut ist und sich die Toxizität im Rahmen hält kann man auch bei älteren Patienten eine Erhaltungstherapie durchführen. Man sollte jedoch nicht vergessen das ältere Patienten auch von einer rein symptomatischen Therapie deutlich profitieren können. Die Option einer Transplantation bei bis zu 80-jährigen wird in der Realität kaum angewandt werden.
Die weitere Ergänzung der Therapie um eine neue Substanz im Sinne einer Vierer-Kombination ist für ältere Patienten eher nicht ideal, da gilt es dann eher die besten Zweier und Dreierkombinationen in klinischen Studien zu bestimmen.
Zusammenfassend ist das Frailty-Assessment für eine Therapieentscheidung bei älteren Patienten entscheidend. Wünsche des Patienten – auch hinsichtlich Applikationsform – spielen eine wichtige Rolle und im Falle ist gegen eine symptomatische Therapie abzuwiegen.