Gesundheitsökonomische Relevanz der Präzisionsonkologie

In der modernen Onkologie werden Diagnose und Therapie immer stärker durch molekulare Informationen bestimmt. Molekularpathologie, molekulare Tumorboards und damit die Präzisionsonkologie rücken vermehrt ins Zentrum der Versorgung. Zugleich zeigen sich strukturelle, finanzielle und organisatorische Herausforderungen. Lösungen wurden kürzlich im Rahmen des 8. Österreichischen Onkologie Forums, eines offenen Thinktanks der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie & Medizinische Onkologie (OeGHO), in Wien diskutiert.

Strukturelle Pfade etablieren

„Die Präzisionsonkologie ist ein wichtiges Tool, um Patientinnen und Patienten zielgerichtet und kosteneffizient zu behandeln“, betonte Priv.-Doz.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Kathrin Strasser-Weippl, MBA, medizinische Leiterin der OeGHO sowie Gastgeberin und Moderatorin der Veranstaltung. Sie erklärte weiters, dass die molekularpathologische Routinedia­gnostik grundsätzlich gut funktioniere, es jedoch nach wie vor zu Zeitverzögerungen zum Diagnosezeitpunkt komme. Die Lösung beschreibt Peter Lehner, Obmann der Sozialversicherung der Selbständigen (SVS): „Es gibt eine onkologische Fast-Track-Schiene, die in dringenden Fällen eine Abklärung innerhalb von 14 Tagen vorsieht.“ Dabei bezieht sich „Fast Track“ auf den gesamten Versorgungspfad: von der ersten Verdachtsdiagnose über Bildgebung und Pathologie bis hin zur Therapie im Spital und idealerweise auch zurück in den niedergelassenen Bereich. „Es geht darum, die richtigen Entscheidungen rasch zu treffen, und das setzt voraus, dass wir auch die erforderlichen Daten vernetzt zur Verfügung haben“, erläuterte Dr. Thomas Czypionka, Leiter der Forschungsgruppe Gesundheitsökonomie und -politik am Institut für Höhere Studien. Zeitverzögerungen bei Diagnose und Therapie verursachen nicht nur hohes persönliches Leid, sondern in weiterer Folge auch hohe Kosten für das Gesundheitssystem.
Aktuell muss die Molekularpathologie dringend einen Fokus auf strukturelle Pfade legen, denn sie steht immer wieder vor He­rausforderungen, die es vor wenigen Jahren noch gar nicht gab. „Die Komplexität, die Geschwindigkeit und die Anforderungen steigen, denn praktisch jede Krebsdiagnose braucht heute ein molekulares Verständnis“, unterstrich Univ.-Prof. Dr. Philipp Jost, Leiter der Klinischen Abteilung für Onkologie an der Medizinischen Universität Graz, Leiter des Comprehensive Cancer Center Graz und Vertreter des Austrian Comprehensive Cancer Network (ACCN).

Forderung nach Österreich-Landkarte

Besonders deutlich wurde bei der Veranstaltung der Bedarf nach einer österreichweiten Landkarte der molekularpathologischen Versorgung. „Nicht jedes Krankenhaus kann und soll jede hoch spezialisierte Untersuchung selbst anbieten. Das wäre medizinisch, personell und ökonomisch nicht sinnvoll“, stellte Dr.ⁱⁿ Silvia Bodi, Geschäftsführerin der Gesundheit Thermenregion GmbH, klar. Univ.-Prof. Dr. Dominik Wolf, Vizepräsident der OeGHO, Direktor der Univ.-Klinik für Hämatologie und Onkologie in Innsbruck, forderte daher ein interdisziplinäres Netzwerk für Molekularpathologie und Präzisionsonkologie. Univ.-Prof.ⁱⁿ Dr.ⁱⁿ Eva Compérat vom Klinischen Institut für Pathologie, Medizinische Universität Wien, und Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie, ergänzte: „Molekularpathologie ist kein isolierter Laborprozess, sondern Teil einer umfassenden pathologischen Diagnostik. All das erfordert hoch qualifizierte Pathologinnen und Pathologen sowie spezialisierte biomedizinische Analytikerinnen und Analytiker.“

Versorgung scheitert an Finanzierungsströmen

Molekulare Diagnostik bewegt sich häufig an den Schnittstellen zwischen Krankenhaus und niedergelassenem Bereich, ­zwischen Diagnostik und Therapie sowie zwischen Bund, Ländern und der Sozial­­versicherung. „Wird eine Probe aus dem niedergelassenen Bereich an ein Zentrum geschickt, entstehen Verrechnungsfragen. Wird eine Diagnostik unterlassen oder verzögert, kann das später zu teureren oder weniger zielgerichteten Therapien führen“, fasste Prim.^a Dr.ⁱⁿ Sophia Petschnak, MSc, Institut für Klinische Pathologie, Molekularpathologie & Mikrobiologie an der Wiener Klinik Favoriten, die Problematik zusammen.
Aus Sicht der Expert:innen ist das derzeitige Finanzierungssystem vielfach nicht darauf ausgerichtet, medizinisch sinnvolle Entscheidungen zu erleichtern – ein Umstand, der auch zu ökonomischen Fehlallokationen führt. Pauschalfinanzierungen und getrennte Finanzierungsströme können dazu führen, dass nicht die beste Versorgung im Mittelpunkt steht, sondern die Frage, welcher Bereich welche Kosten trägt oder abschieben kann. Mehrfach wurde betont, dass künftig stärker Einzelleistungen finanziert werden müssten – unabhängig davon, ob sie intra- oder extramural erbracht werden.

Molekulares Tumorboard zeigt ­Versorgungsdefizit auf

Ein molekulares Tumorboard (MTB) prüft – im Gegensatz zur molekularpathologischen Routinediagnostik zum Diagnosezeitpunkt – mögliche Off-Label-Therapien, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Hier wird viel breiter getestet, sodass die Datenauswertung wie auch die darauf basierende Therapieempfehlung dementsprechend komplex sind. Das MTB ist daher eine hoch spezialisierte Ressource, die nicht an jedem Krankenhaus aufgebaut werden kann.
Derzeit haben Patient:innen, die an großen Universitätskliniken behandelt werden, eher Zugang zu solchen Boards als jene in ­peripheren Einrichtungen. Diese Ungleichheit wurde als relevantes Versorgungsde­fizit identifiziert, ebenso wie gravierende Kommunikationsprobleme. „Bestehende Angebote sind nicht überall bekannt, Zuweisungswege sind nicht ausreichend verschriftlicht und vieles funktioniert derzeit über persönliche Netzwerke“, so Strasser-Weippl. Dass hoch spezialisierte Medizin nicht in jedem Bundesland vollständig vorgehalten werden kann, sei klar, aber: „Gerade bei seltenen Entitäten, komplexen Testverfahren oder besonders aufwendigen Boards kann es sinnvoller sein, wenige hoch qualifizierte Zentren auszulasten statt viele parallele Strukturen aufzubauen“, führte Wolf aus. Dies erfordert allerdings die Bereitschaft, über Bundesländergrenzen hinweg zu denken und Proben dorthin zu schicken, wo die beste Expertise vorhanden ist. Virtuelle Tumorboards, überregionale Kooperationen und molekular stratifizierte Studien haben bereits gezeigt, dass Fälle aus verschiedenen Bundesländern gemeinsam diskutiert werden können. Die Strukturen sind also nicht völlig neu zu erfinden. Was fehlt, ist eine verbindliche, transparente Einbettung in die Regelversorgung und vor allem eine klare Landkarte an Zuweisungspfaden.

Netzwerk für Präzisionsonkologie

Ein besonders sensibler Punkt ist die therapeutische Konsequenz – und damit wieder die Finanzierung – aus den Empfehlungen eines molekularen Tumorboards. Wenn ein hoch spezialisiertes Board auf Basis molekularer Befunde und wissenschaftlicher Evidenz eine Off-Label-Therapie empfiehlt, stellt sich die Frage, wie diese Therapie finanziell umgesetzt wird.

Derzeit laufen ­solche Entscheidungen häufig über chefärztliche Einzelfallgenehmigungen. Das ist nachvollziehbar, führt aber zu hohem bürokratischem Aufwand, Zeitverlust und Uneinheitlichkeit. Auch hier sind daher standardisierte Prozesse dringend erforderlich und die Rolle eines Netzwerks für Präzisionsonkologie wurde neuerlich hervorgehoben. Ein solches Netzwerk könnte fachliche Standards entwickeln, Routine- und Spezialdiagnostik strukturieren, Zuweisungspfade definieren, molekulare Tumorboards koordinieren und als Schnittstelle zu Politik, Sozialversicherung und Krankenhausträgern fungieren.