Fallpräsentation HER2-positives Magenkarzinom

Fallpräsentation: Primarius E. Wöll (Ärztlicher Leiter Innere Medizin, Krankenhaus Zams)

Tumorboard:
Priv.-Doz. Dr. Thomas Winder, PhD (Innere Medizin II, Universitäres Lehrkrankenhaus Feldkirch, Österreich; Swiss Tumor Molecular Institute, Zürich, Schweiz)

Priv.-Doz. OA Dr. Lukas Weiss, PhD (Universitätsklinik für Innere Medizin III, Paracelsus Medizinische Universität, Salzburg)

 

FRAGE 1: Welche Befunde fordern Sie vom Pathologen an (mit welchen Konsequenzen)?

Lukas Weiss: Aufgrund der derzeitigen Datenlage sehe ich derzeit (noch) keine Veranlassung, bei lokalisierter Erkrankung einen HER2-Status anzufordern. Dies könnte sich jedoch zukünftig ändern, sofern die Daten der derzeit laufenden Studien (z. B. AIO-PETRARCA-Studie, EORTC-INNOVATION-Studie) eine zusätzliche Anti-HER2-Therapie unterstützen würden. Relevant ist für mich auch die Information des histologischen Subtyps, da z. B. das Vorliegen eines diffusen Subtyps nach Laurén meine Empfehlung zur diagnostischen Laparoskopie bei Stadium cT3 cN0 bestärken würde.

Thomas Winder: Einerseits ist der Typ des Magenkarzinoms (diffus/intestinal) sowie das Grading von Interesse. Aufgrund des Alters ist bei einem diffusen Magenkarzinom mit positiver Familiengeschichte eine weiterführende genetische Abklärung zu evaluieren (z. B. CDH-1, MSI). Die HER-2-Expression geht in der Regel mit einer schlechteren Prognose einher, hat jedoch bei einem UICC-Stadium IIA keinen klinischen bzw. therapeutischen Einfluss.  →Histologischer Befund: HER2- IHC+++, MG III (Malignitätsgrad III)

FRAGE 2: Welche Therapie empfehlen Sie?

Lukas Weiss: Spätestens seit dem ASCO 2017 wäre meine Empfehlung eine perioperative Chemotherapie mit dem FLOT-Regime bzw. mit dem Wissen um die HER2-Positivität die Teilnahme an einer der oben genannten Studien.

Thomas Winder: Bei einem UICC-IIA-Stadium empfehle ich eine perioperative Behandlung nach dem FLOT-Sche ma in Analogie der multizentrischen Phase-III-Studie FLOT-4 von Al-Batran et al., Journal of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 2017) 4004-4004.

→ 4 Jahre nach Diagnose: M1 (multiple Leber und kleinere Lungenmetastasen, asymptomatisch)

FRAGE 3: Fordern Sie eine neuerliche Histologie an? (Wenn ja – warum?)

Lukas Weiss: Aufgrund des vergleichsweise langen rezidivfreien Intervalls würde ich nach Möglichkeit eine neuerliche Histologie anstreben. Erfahrungsgemäß kann eine sonografisch gezielte Punktion einer Lebermetastase hier sehr sicher durchgeführt werden. Neben der Bestätigung des Rezidivs des Magenkarzinoms würde ich bei dieser Gelegenheit auch den HER2- und den MSI-Status anfordern, eventuell auch die PD-L1-Expression.

Thomas Winder: In der Literatur wird eine Diskordanz hinsichtlich des HER2-Status des Primums und der Metastasen kontrovers diskutiert. Aufgrund des Zweifels und der ausgeprägten Tumorheterogenität des Magenkarzinoms würde ich eine erneute HER2- Bestimmung veranlassen.

→ Befund: HER2-positiv

FRAGE 4: Welche Erstlinientherapie empfehlen Sie?

Lukas Weiss: Aufgrund der asymptomatischen Erkrankung sehe ich hier keine dringende Indikation für eine Triplet- Chemotherapie, wobei man eine erneute FLOT-Therapie im Falle eines sehr guten Ansprechens während der damaligen präoperativen Therapie, bei langem rezidivfreien Intervall und in Abwesenheit einer Polyneuropathie bei der jungen Patientin durchaus erwägen könnte. Bei HER2-Positivität wäre meine Empfehlung analog der ToGA-Studie jedenfalls eine Kombination von Trastuzumab mit einer Doublet-Chemotherapie (Cisplatin & 5-FU, aber auch mFOLFOX6 oder CAPOX).

Thomas Winder: Bei einem UICC-Stadium IV empfehle ich die Therapieeinleitung mit Cisplatin + 5-FU in Kombination mit Trastuzumab in Analogie der ToGA-Studie (Bang YJ et al., Lancet 2010 Aug 28; 376[9742]:687–97).

→ Die Patientin hat auf die Erstlinien- Kombinationstherapie angesprochen, wurde progredient und hat eine Zweitlinientherapie erhalten (Irinotecan). Unter laufender Zweitlinientherapie wurde die Patientin progredient.

FRAGE 5: Fordern Sie neuerlich eine Histologie an? Spielt der MSI-Status eine Rolle?

Lukas Weiss: Eine neuerliche Histologie wäre aus meiner Sicht nur indiziert, sofern diese in der metastasierten Situation noch nicht gewonnen wurde. Als mögliche weitere Therapielinien käme je nach AZ und bisheriger therapieassoziierter Toxizität eine Therapie mit Paclitaxel und Ramucirumab infrage. Eine Immuntherapie mit einem Anti-PD-1-Antikörper wäre aufgrund der aktuellen Datenlage jedenfalls zu überlegen, umso mehr bei Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität, auch wenn hier die europäische Zulassung noch ausständig ist.

Thomas Winder: Wenn nicht schon initial, bei der Abklärung einer hereditären Genese, MSI bestimmt wurde, würde ich die Bestimmung nun veranlassen. Der Einsatz von Checkpoint- Inhibitoren in Analogie der ATTRACTION-2-Studie (Kang YK et al., Lancet 2017 Dec 2; 390(10111):2461– 2471) oder der KEYNOTE-059-Studie (Fuchs CS et al., JAMA Oncol. 2018 Mar 15) könnte auch nach ≥ 2 Therapielinien unabhängig von PD-L1 und MSI begründet werden. Da mikrosatelliteninstabile Tumoren (MSI-high-Tumoren) und nach neuesten Erkenntnissen womöglich auch EBV-positive Tumoren einen deutlichen Benefit von einer Immuntherapie haben, würde ich die Bestimmungen veranlassen (Le DT et al., Science 2017 Jul 28; 357(6349):409–413; Panda A et al., J Natl Cancer Inst 2018 Mar 1; 110(3):316–320).