Neue direkte orale Antikoagulanzien bei Tumorpatienten

Multifaktorielle Ursachen führen bei Tumorpatienten zu einem deutlich erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse. Gleichzeitig besteht jedoch auch eine erhöhte Gefahr von Blutungen. Eine stabile, suffiziente und gut steuerbare Antikoagulation ist somit in der Therapie von Tumorpatienten eine Notwendigkeit.

Standardtherapie der tumorassoziierten Thromboembolien

Zum jetzigen Zeitpunkt gilt bei Tumorpatienten die Anwendung von niedermolekularen Heparinen (LMWH) als Standardtherapie in den ersten 3–6 Monaten der Behandlung von Thromboembolien. Durch LMWH in der initialen Therapie von Thromboembolien konnte die Rezidiv-Thrombosehäufigkeit im Vergleich zur Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) signifikant gesenkt werden1. Der größte Nachteil wird vor allem in der täglichen subkutanen Applikation gesehen.
Für die Umstellung von LMWH auf eine orale Antikoagulanzientherapie sprechen vor allem praktische Aspekte sowie die Vermeidung einer längerfristigen subkutanen Therapie. Jedoch ist speziell bei Tumorpatienten unter laufender Chemotherapie – auf Grund der dadurch möglichen Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen – das Erreichen stabiler und suffizienter Wirkspiegel unter einer oralen Antikoagulanzientherapie oftmals schwierig.

DOAK zur Behandlung tumorassoziierter Thromboembolien

Zusätzlich zu den bekannten VKA wurden zuletzt zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern der direkte Thrombininhibitor Dabigatran (Pradaxa®) sowie die Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) als orale Antikoagulanzien zugelassen. Rivaroxaban kann zudem zurzeit als einziges neues Medikament zur Behandlung von Thromboembolien eingesetzt werden.
In den großen Zulassungsstudien zur Behandlung von Thromboembolien lag der Anteil der Patienten mit innerhalb von 5 Jahren vor Studieneinschluss diagnostizierten Tumorerkrankungen zwischen 2 und 6 %2–4. Der Prozentsatz an Patienten mit einer aktiven Tumorerkrankung zum Zeitpunkt der Studie lag lediglich bei 2 % (Tab.). Insgesamt ergab die Subgruppenanalyse der Tumorpatienten sowohl bezüglich des Rezidiv- als auch des Blutungsrisikos keine Unterlegenheit der DOAK gegenüber der Therapie mit VKA. Die vorhandenen Daten wurden jedoch weder nach den einzelnen Tumorentitäten und dem Ausbreitungsgrad, noch nach der durchgeführten Chemotherapie aufgeschlüsselt.
Entscheidend in diesem Zusammenhang ist jedoch, dass für einen Vergleich zur Standardtherapie mit LMWH bisher keine Daten vorliegen.

 

 

Vorhofflimmern bei Tumorpatienten

Subgruppenanalysen zum Abschneiden mit DOAK behandelter Tumorpatienten mit Vorhofflimmern liegen nicht vor. Empfehlungen berufen sich somit lediglich auf Expertenmeinungen. Sie verweisen auf die vorhandenen Erfahrungswerte mit VKA und beinhalten Überlegungen zu möglichen Medikamenteninteraktionen. In den Richtlinien der European Heart Rhythm Association wird aus den oben genannten Gründen bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern bei Patienten mit bekannter Tumorerkrankung als initiale Therapie die Medikation mit VKA oder LMWH gegenüber DOAK bevorzugt. Wird jedoch bei Patienten mit Vorhofflimmern und laufender Antikoagulanzientherapie mit einem DOAK eine Tumorerkrankung diagnostiziert, kann diese – unter regelmäßigen Kontrollen und Abwägung möglicher Medikamenten­interaktionen – fortgesetzt werden5.

Fazit

Die Anwendung von LMWH gilt weiterhin nach thromboembolischen Ereignissen bei Tumorpatienten in den ersten 3–6 Monaten als Standard. Bis zum Vorliegen spezifischer prospektiver Studien zur Anwendung der DOAK im Vergleich zur derzeitigen Standardtherapie in der Behandlung tumorassoziierter Thromboembolien sollten LMWH in der initialen Behandlung auch weiterhin bevorzugt werden. Bei Tumorpatienten mit Vorhofflimmern, aber auch bei Patienten mit aktiven Malignomen, die bereits früher zur Vermeidung von längerfristigen subkutanen Injektionen im Anschluss auf VKA umgestellt wurden, stellen DOAK eine alternative Therapieoption dar. Um bei diesen Patienten Komplikationen zu vermeiden, sind regelmäßige klinische Untersuchungen und Laborkontrollen (Blutbild, Leber und Nierenfunktion) notwendig.