SERIE Venöse Thromboembolie: Behandlung der akuten Venenthrombose – Sind neue Antithrombotika schon eine Alternative?

Akutbehandlung der venösen Thromboembolie

Xarelto® ist auch für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit einer tiefen Venenthrombosen sowie zur Prophylaxe von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen und Pulmonalembolien nach akuten tiefen Venenthrombosen aufgrund der Ergebnisse der EINSTEINDVT und EINSTEIN-Extension-Studie zugelassen (EINSTEIN-DVT Investigators, N Engl J Med 2010). Bei Patienten mit akuter tiefer Beinvenenthrombose erwies sich eine Behandlung mit Xarelto® als ebenso wirksam wie die konventionelle Behandlung mit einem niedermolekularen Heparin gefolgt von einem Vitamin- K-Antagonisten. Das Blutungsrisiko war in beiden Gruppen vergleichbar. Bemerkenswert am Design dieser Studie ist, dass keine initiale parenterale Therapie erforderlich war. Dies bedeutet für die Praxis, dass mit Xarelto® eine orale Behandlung einer tiefen Beinvenenthrombose vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an möglich ist (abb.). Dieses Konzept wird auch in den Studien zur Behandlung von Venenthrombosen und Pulmonalembolie mit Apixaban verfolgt, die Ergebnisse dieser Untersuchungen liegen jedoch noch nicht vor und die Substanz ist in dieser Indikation nicht zugelassen.

Die empfohlene Dosis zur Initialbehandlung von akuten tiefen Venenthrombosen mit Xarelto® ist 15 mg 2-mal täglich innerhalb der ersten 3 Wochen, gefolgt von 20 mg 1-mal täglich für die Weiterbehandlung. Patienten mit einer mittelschweren (Kreatinin-Clearance 30 bis 49 ml/min) oder einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 bis 29 ml/ min) sollten in den ersten 3 Wochen ebenfalls mit 15 mg 2-mal täglich behandelt werden. Anschließend beträgt die empfohlene Dosierung 15 mg 1-mal täglich.

Verlängerte Thromboseprophylaxe: In der verlängerten Thromboseprophylaxe (EINSTEIN extension) konnte Xarelto® im Vergleich zu Placebo das Rezidivrisiko von Patienten mit tiefer Venenthrombose deutlich senken (Risikoreduktion 82 %). Bei 4 (0,7 %) der mit Xarelto® behandelten Patienten kam es jedoch zum Auftreten von schweren Blutungen, wohingegen diese Komplikation in der Placebogruppe nicht auftrat. Der Unterschied war zwar statistisch nicht signifikant, doch muss man eine Erhöhung des Blutungsrisikos bei der Indikationsstellung einer längerfristigen Antikoagulantientherapie auch bei Xarelto® immer mit ins Kalkül nehmen.
Der Anteil von Tumorpatienten in der Studie war sehr gering, sodass eine Anwendung Xarelto® zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen  bei Krebspatienten derzeit nicht  empfohlen werden kann.

Rezente Daten von EINSTEIN-PE: Ganz rezent  wurden jedoch die Ergebnisse der EINSTEINPE-  Studie veröffentlicht , einer randomisierten  kontrollierten Studie, in der Rivaroxaban  (initial 15 mg 2-mal täglich für 3 Wochen  gefolgt von 20 mg 1-mal täglich) mit der  Standardtherapie (Heparin überlappend gefolgt  von einem Vitamin-K-Antagonisten, INR  Ziel 2,5) in der Akutbehandlung von Patienten  mit symptomatischer Pulmonalembolie verglichen  wurde (EINSTEIN-PE Investigators, N  Engl J Med 2012). Rivaroxaban war in dieser  Indikation der Standardtherapie im Hinblick  auf die Wirksamkeit nicht unterlegen. Schwere  Blutungen traten unter Rivaroxaban signifikant  seltener als unter der Standardbehandlung  auf (Tab.). Es ist zu betonen, dass Xarelto®  derzeit nicht für die Behandlung von Patienten  mit akuter Pulmonalembolie zugelassen  ist.

Andere neue  orale Antikoagulantien

Pradaxa® wurde ebenfalls für die Behandlung  von Patienten mit akuter venöser Thromboembolie  geprüft. Alle Patienten erhielten initial  eine Behandlung mit einem Antikoagulans und  wurden dann auf Dabigatran oder einen Vitamin-  K-Antagonisten (Zielbereich INR 2,0–3,0)  umgestellt. Pradaxa® (2 x 150 mg per os tgl.)  erwies sich als gleich wirksam und gleich sicher  wie die Standardtherapie (Schulman S.,  NEJM 2009). Pradaxa® ist derzeit noch nicht  für die Behandlung von Patienten mit akuter  venöser Thromboembolie zugelassen.  Die beiden direkten Faktor-Xa-Inhibitoren  Apixaban (Eliquis®) und Edoxaban (Lixiana®)  werden ebenfalls in Phase-III-Studien im Hinblick  auf Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten  mit akuten tiefen Beinvenenthrombosen  und/oder Pulmonalembolien sowie in der Langzeitsekundärprophylaxe  überprüft. Die Ergebnisse  werden erst für 2013 erwartet.

FACT-BOX

Neue orale Antikoagulantien sind in der Behandlung von akuten Venenthrombosen zumindest genauso wirksam und sicher wie die Standardtherapie mit Heparin gefolgt von einem Vitamin- K-Antagonisten. Xarelto® (rivaroxaban) ist in dieser Indikation seit März 2012 in Österreich verschreibbar. die initiale Behandlung mit Heparin entfällt, die Behandlung erfolgt vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an oral mit Xarelto®. Für die Behandlung von Patienten mit symptomatischer Pulmonalembolie ist Xarelto® zumindest gleich wirksam wie die Standardtherapie, das Auftreten von schweren Blutungen ist signifikant seltener. Xarelto® ist in dieser Indikation noch nicht zugelassen.