Differenzialdiagnose des Pleuraergusses – Entscheidend: Exsudat oder Transsudat?

Diagnostischer Ansatz

Die Diagnose oder der Verdacht eines Pleuraergusses wird in der physikalischen Krankenuntersuchung oder in einer Thoraxröntgenaufnahme (> Abb.) gestellt. Um die Ursache dieses Pleuraergusses abzuklären, ist eine Pleurapunktion erforderlich. Dies stellt den Goldstandard in der weiteren Diagnostik dar. Die Pleurapunktion ist eine einfache Untersuchung, die auch im Krankenbett durchgeführt werden kann. Sie ermöglicht eine rasche visuelle, laborchemische und zytologische Untersuchung des Punktats. Idealerweise erfolgt eine Punktion nach Durch – führung einer pleuralen Sonografie, die uns Aussage über die Menge, Echogenität (Unterscheidung Transsudat, Exsudat), Lokalisation und begleitende pulmonale oder pleurale Erkrankungen gibt. Die Sonografie hat andere radiologische Verfahren abgelöst und die Sicherheit der Punktion im Vergleich zur rein perkutorischen Lokalisation der Punktionsstelle deutlich erhöht.
Das erste wichtige Kriterium liefert uns das Aussehen des Punktats: eitrige, hämorrhagische, chylöse Ergüsse oder reine Transsudate erlauben eine erste Einordnung des Ergusses und die weiteren diagnostischen Schritte (> Tab. 1 und 2).

Unterscheidung Exsudat und Transsudat

Bei makroskopisch klaren Ergüssen muss zwischen reinen Transsudaten und Exsudaten unterschieden. Die höchste Sensitivität hat die chemische Analyse des Punktats und die Kriterien nach Light. Die Unterscheidung erfolgt dabei über die Messung des Proteinund LDH-Gehalts in der Pleuraflüssigkeit und im Serum. Wenn mindestens einer der folgenden Kriterien positiv sind, hat der Patient einen exsudativen Erguss:
1. Pleura-Protein/Serum-Protein > 0,5
2. Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6
3. Pleura-LDH > 2/3 des oberen Grenzwertes für Serum-LDH

Alternativ wird bei Erfüllen der 3-Test-Regel (Gesamtprotein > 2,9 g/dl, Cholesterin > 45 mg/dl und Pleura-LDH > 0,45 des oberen Grenzwertes für Serum-LDH) von einem Exsudat ausgegangen.
Ein klinisch wichtiges Kriterium ist, ob Ergüsse ein- oder beidseitig auftreten; dies hilft in der Differenzialdiagnose. Transsudate sind typischerweise beidseitig, wobei sie auch in ca. 20 % der Fälle einseitig auftreten können. Entzündliche Ergüsse treten im Regelfall auf der Seite der Pathologie auf, mit der großen Ausnahme von systemischen Erkrankungen (wie bei Kollagenosen oder metas tasierenden Karzinomen). Prinzipiell lässt die Seite keine sichere Diagnose zu. Eine Punktion ist notwendig.

Der transsudative Pleuraerguss

Die Ursache für transsudative Ergüsse sind veränderte Druckverhältnisse in der Pleura. Eine Erhöhung des Flüssigkeitseinstroms in die Pleura einerseits und eine Verringerung des Flüssigkeitsabtransportes andererseits entstehen bei erhöhtem venösem Druck im Systemkreislauf (Rechtsherzinsuffizienz), im pulmonalen Kreislauf (Linksherzinsuffizienz), im portalen Kreislauf (Leberzirrhose) oder bei erniedrigtem pleuralen Druck bei Lungen – atelektasen oder Pulmonalembolien. Die Menge der Flüssigkeit hängt von den veränderten Druckverhältnissen und der Filtration durch die Pleura ab. Die wichtigsten Ur- sachen für Pleuratranssudate sind in > Tab. 1 zusammengefasst, wobei die häufigsten die Linksherzinsuffizienz und die Nierenerkrankungen mit Eiweißverlust darstellen.

Das Exsudat in der Pleura

Die Grundlage für jedes Exsudat ist eine pleurale Entzündungsreaktion. Eine Entzündung der Pleura kann entweder durch Infektionen entstehen oder durch Beteiligung der Pleura an einer Vielzahl von systemischen Erkrankungen. Eine infektiöse Pleuritis ist häufig bei Rippenfellbeteiligung im Rahmen von Pneumonien. Dies kann von einer einfachen Begleitpleuritis über einfache und komplizierte parapneumonische Ergüsse bis zum Pleuraempyem reichen. Den Grad und die Art der Entzündungsreaktion kann man an der Anzahl und Art von Entzündungszellen in der Pleuraflüssigkeit erkennen.
Nach der Chemie zur Unterscheidung von Transsudaten und Exsudaten ist als nächstes die zytologische Aufarbeitung des Ergusses von entscheidender diagnostischer Wichtigkeit. Neutrophile Granulozyten finden wir bei frühen bakteriellen Infektionen bis zum Pleuraempyem. Lymphozytäre Ergüsse sind bei Tuberkulosen, Sarkoidosen, Lymphomen und Kollagenosen typisch, während wir eosinophile Ergüsse bei Pulmonalembolien, Asbes – tosen, Aspergillosen, Mesotheliomen und Pleurakarzinosen vorfinden.
Je mehr Entzündungszellen in der Pleura vorhanden sind, desto eher kommt es zu Verschwartungen, Fibrinbildung, Membranbildung und Verwachsungen. Bei parapneumonischen Ergüssen kann es in weitere Folge zur Ausbildung eines Pleuraempyems kommen. Hier ist die bakteriologische Kultur meistens negativ, da oft Anaerobier beteiligt sind, die sich nur schwer anzüchten lassen. Für parapneumonische Ergüsse ergibt sich folgende Graduierung:
1. unkomplizierter parapneumonischer Erguss: Exsudat durch Diffusion von Flüssigkeit und überfordertem Clearingprozess, prädominant neutrophil
2. komplizierter parapneumonischer Erguss: zunehmende Bakterieninvasion: pH sinkt, Glucose sinkt, LDH steigt. Es kommt zu Fibrinablagerungen und Membranbildungen.
3. Empyem = Eiter im Punktat: Hier ist meist eine chirurgische Intervention notwendig. Häufige Ursache für Exsudate sind maligne Ergüsse, die am häufigsten bei Bronchial-, Mamma- oder Ovarialkarzinomen auftreten. Die Zytologie ist hier nur in 30 % der Fälle aussagekräftig. Weitere invasivere Untersuchungen (Thorakoskopie) sind erforderlich.

ZUSAMMENFASSUNG: In der Differenzialdiagnose des Pleuraergusses sind die Lokalisation, die Begleiterkrankungen und die Seitigkeit von Relevanz. Die Diagnose lässt sich durch eine Punktion mit Labor, Zytologie und Bakteriologie in den meisten Fällen stellen, wobei die Unterscheidung Transsudat/Exsudat der erste wichtige Schritt ist.