Besonderheiten im perioperativen Management zu beachten

Einen wesentlichen Themenbereich stellt die präoperative Evaluation dieser PatientInnen dar: Die präoperative Diagnostik kann und soll keine Gesundenuntersuchung ersetzen (!), und die routinemäßige, teils unreflektierte Erhebung von Labor- und anderen Hilfsbefunden verlagert sich hin zu standardisierter Anamneseerhebung und klinischer Krankenuntersuchung. Eine routinemäßige „internistische Freigabe“ ist in der neuen Österreichischen Quellleitlinie zur präoperativen Patientenevaluierung nicht vorgesehen.2
Die internistische Begutachtung ist aber selbstverständlich für jene kranken PatientInnen obligat, deren präoperativer Zustand durch den Facharzt für Innere Medizin optimiert werden kann. Bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus sind die präoperative Bestimmung von HBA1c und ein Nüchternblutzucker-Spiegel am OP-Tag unabdingbar. Zusätzlich sollten Serumelektrolyte und die Nierenfunktionsparameter (Serumkreatinin und kalkulatorische GFR) bekannt sein. Die weiterführende Diagnostik richtet sich primär nach Anamnese und klinischer Evaluation, wobei die Erhebung der kardiopulmonalen Belastbarkeit den Hauptfaktor zur Abschätzung des perioperativen Risikos darstellt.
Die Empfehlungen der anästhesiologischen Fachgesellschaften zum perioperativen Blutglukosemanagement decken sich mit den Empfehlungen der österreichischen Diabetes Gesellschaft, insbesondere was den präoperativen HbA1c-Wert und den perioperativen Blutglukose-Zielwert betrifft. Eine zu rigorose Blutglukose-Einstellung ist jedenfalls zu vermeiden, da Hypoglykämien unter Anästhesiebedingungen larviert sein können (z.B. durch bradykardisierende Pharmaka wie Opioide). Metformin sollte laut Empfehlung des deutschen Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vor großen Operationen vor allem bei PatientInnen mit eingeschränkter Nierenfunktion 48-24 Stunden präoperativ abgesetzt werden, da in sehr geringer Inzidenz (5 bis 10/100.000 Patienten) schwere Laktatazidosen beobachtet wurden. Bei kleinen Eingriffen und niedrigem perioperativem Risiko kann eine Metformin-Gabe am OP-Vorabend durchaus erwogen werden.3 Alle anderen oralen Antidiabetika sollten am OP-Tag pausiert und erst nach der ersten postoperativen Mahlzeit ohne Übelkeit und Erbrechen wieder angesetzt werden.
Einige Besonderheiten im perioperativen Management von DiabetikerInnen sind zu beachten: etwa das deutlich erhöhte Infektionsrisiko (u.a. bedingt durch eine erniedrigte Gewebesauerstoffspannung), weshalb die Indikation zur perioperativen (Single-Shot-) Antibiotikaprophylaxe großzügiger zu stellen ist. Bei der Wahl des adäquaten Anästhesieverfahrens sind in diesem speziellen Patientenkollektiv – wenn OP-technisch möglich – lokoregionale Verfahren der Allgemeinanästhesie vorzuziehen (erhaltene neurologische Evaluationsmöglichkeit, optimale Schmerzausschaltung und minimierte perioperative Stresshormonausschüttung!), obwohl auch hier die Datenlage unzureichend scheint. Die präoperativen Nüchternheitsgrenzen wurden mittlerweile flexibler, Trinken klarer Flüssigkeiten oder spezieller Kohlenhydrat-Trinklösungen ist bis 2 Stunden vor der Anästhesie erlaubt. Die 6-stündige Nüchternheitsgrenze für feste Nahrung sollte allerdings gerade beim Diabetiker aufgrund der oftmals verzögerten Magenentleerung unbedingt eingehalten werden! Bei kleineren Eingriffen ist die postoperative Nahrungsaufnahme häufig bereits 2 Stunden nach der OP wieder möglich.
Der Österreichischen Diabetes Gesellschaft ist zu danken, dass sie dieses überaus wichtige Thema mit großen Implikationen für das Management unserer PatientInnen mit diabetischer Stoffwechsellage wieder in das Zentrum der kollegialen Aufmerksamkeit rückt.

1 Ghandy G.Y., Murad M.H., Flynn D.N. et al.: Effect of perioperative insulin infusion on surgical morbidity and mortality: systematic review and metaanalysis of clinical trials. Mayo Clin Proc 2008; 83:418-30
2 Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) – Quellleitlinie zur präoperativen Patientenevaluierung (Juni 2011). www.oegari.at
3 Geldner G., Mertens E., Wappler F. et al.: Präoperative Evaluierung erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen. Anästh Intensivmed 2010; 51 (Suppl. 8):S788