Individuelle Therapie der postmenopausalen Osteoporose

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten einer Osteoporosetherapie durch Etablierung neuer wirksamer Medikamente wesentlich erweitert. Neben der Einführung intravenös verabreichbarer Bisphosphonate ist seit kurzem auch das erste Biological für die Therapie der Osteoporose zugelassen. Dank dieser Vielzahl an Therapiemöglichkeiten ist es nun möglich, für jeden Patienten individuell die bestmögliche Therapie auszuwählen.

Neben der Patientenpräferenz für eine Art der Administration (oral, intravenös, subkutan; Granulat oder Tablette) sollten Überlegungen zu bestehenden Begleiterkrankungen und das individuelle Frakturrisiko in diese Entscheidung einfließen. Die Entwicklung komplexer Berechnungsmodelle dieses individuellen Frakturrisikos stellt uns zudem vor die Frage, ab welchem Risiko wir überhaupt therapieren sollen – eine Frage, die in internationalen Leitlinien durchwegs unterschiedlich beantwortet wird. Während Nationen wie Großbritannien und die USA die Therapieindikationen an einem errechneten Risiko durch das FRAX-Tool der WHO1 ausrichten, hält der Dachverband der deutschsprachigen osteologischen Gesellschaften (Dachverband Osteologie, DVO) an einem eigenen Risikostratifikationsmodell fest. Dieses scheint auch hinsichtlich der Berechnung des individuellen Frakturrisikos überlegen, da hier auch morphometrische Wirbelkörperfrakturen als starker Risikofaktor berücksichtigt werden und insgesamt mehr Faktoren in die Therapieentscheidung einfließen, als dies bei FRAX der Fall ist.

Basistherapie

Ab einem T-Score von ≤ –1 entweder an der Lendenwirbelsäule oder am Schenkelhals wird eine Basistherapie empfohlen. Diese enthält generelle Maßnahmen zur Prophylaxe von Frakturen wie regelmäßige körperliche Aktivität, Nikotinkarenz, Beeinflussung vermeidbarer Sturzursachen und das von Absetzen von Osteoporose- bzw. sturzfördernden Medikamenten. Bei bestehender Glukokortikoidtherapie sollte diese auf die niedrigstmögliche Dosis reduziert werden. Bei DiabetikerInnen mit Glitazontherapie wird eine Umstellung der Therapie empfohlen. Auch eine psychosoziale Betreuung bei Frauen nach Frakturen wird zur Vermeidung einer Inaktivität aus Angst vor weiteren Frakturen empfohlen. In diesem Zusammenhang ist auch sicherlich die Teilnahme an Selbsthilfegruppen von großem Vorteil.

Kalzium und Vitamin D

Die Empfehlung zur Supplementation von Kalzium und Vitamin D wurde dahingehend geändert, dass eine Tageszufuhr von 1.500 mg Kalzium nicht überschritten werden soll. Falls mit der Nahrung weniger als 1.000 mg Kalzium pro Tag aufgenommen werden, sollte eine Supplementation durchgeführt werden. Dieses Vorgehen erfordert eine entsprechende Ernährungsanamnese beim jeweiligen Patienten.

Vitamin-D-Spiegel von < 20 ng/dl sind mit einem deutlich erhöhten Frakturrisiko assoziiert. Es wird deshalb die pauschale Gabe von 800–1.000 IE Hydroxyvitamin D3 empfohlen. In aller Regel lässt sich dadurch der Vitamin- D-Spiegel auf > 20 ng/dl heben. Messungen des Vitamin-D-Spiegels im Serum werden aus ökonomischen Gründen nicht generell empfohlen. Eine Kalzium-Supplementation ohne begleitende Vitamin-D-Gabe soll aufgrund eines erhöhten kardiovaskulären Risikos nicht durchgeführt werden.

Indikationen für eine spezifische Therapie

Nach dem Risikostratifikationsmodell des DVO wird eine spezifische Therapie ab einem Zehnjahresrisiko für Frakturen der Wirbelkörper oder des proximalen Femurs von > 30 % empfohlen. Eine Umlegung dieser Therapieschwelle auf das FRAX-Tool ist nicht zulässig, da bei diesem die Risikoberechnung auf anderen Grundlagen basiert. Um eine ähnliche Anzahl an Patienten zu behandeln wie nach den DVO-Leitlinien2, müsste ein FRAX-Risiko von 15 % für so genannte „Major fractures“ als Therapieschwelle herangezogen werden. Bei Vorliegen einer inadäquaten singulären Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades nach Genant (25–40 % bzw. > 40 % Höhenminderung) oder multiplen Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades wird eine spezifische medikamentöse Therapie empfohlen, wenn gleichzeitig ein T-Wert von –2,0 oder geringer vorliegt.

Bei Therapie mit oralen Glukokortikoiden in einer Dosis von ≥ 7,5 mg/d PrednisolonÄquivalent für 3 oder mehr Monate wird eine spezifische Therapie empfohlen, wenn gleichzeitig ein T-Wert von –1,5 oder weniger vorliegt.

Niedrige Knochendichte ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren: In Abhängigkeit vom Lebensalter wird bei Unterschreiten von bestimmten T-Werten der Knochendichte eine spezifische Therapie empfohlen (> Tab. 1).

Erniedrigte Knochendichte und Vorliegen weiterer Risikofaktoren: In Abhängigkeit von weiteren Risikofaktoren für Frakturen, wie das Vorliegen von Wirbelkörperfrakturen, häufige Stürze, aber auch beispielsweise eine Therapie mit Aromatasehemmern (> Tab. 2), kann die Therapieschwelle in Bezug auf die T-Werte angehoben werden. Bei Vorliegen von einem der in (> Tab. 2) angegebenen Risikofaktoren kann die Therapieschwelle um 0,5, bei Vorliegen von 2 oder mehr Risikofaktoren um einen TScore nach oben verschoben werden. Bei Vorliegen multipler Risikofaktoren in Kombination mit einer rheumatoiden Arthritis oder einer Aromatasehemmertherapie kann in Einzelfällen die Therapieschwelle auch um 1,5 TScores angehoben werden.

Schmerztherapie

Die allgemein gehaltene Empfehlung zur Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema ist für eine adäquate Therapie der Osteoporose- assoziierten Schmerzen nicht hilfreich. Oft steht am Beginn der Schmerzkaskade eine Fraktur mit heftigsten Schmerzen, für deren Akuttherapie einige Stufen übersprungen werden müssen. Für viele Medikamente bestehen zudem nicht tolerable Nebenwirkungen oder gar Kontraindikationen. Die individuelle Schmerztherapie beim Osteoporosepatienten stellt somit eine weitere Herausforderung an den behandelnden Arzt dar. Dabei ist die Unterscheidung zwischen akuten, frakturassoziierten Schmerzen und chronischem Schmerz von großer Wichtigkeit.

Spezifische medikamentöse Behandlung

Bisphosphonate sind nach wie vor die am meisten verwendeten Präparate in der Behandlung der Osteoporose. Aufgrund der strengen Einnahmevorschriften für orale Bisphosphonate und deren Nebenwirkungen ist die Compliance-Rate für diese Präparate allerdings ein großes Problem im klinischen Alltag. Nach einem Jahr ist lediglich noch von einer Compliance von 50 % auszugehen. Die Verfügbarkeit von intravenös verabreichbaren Bisphosphonaten hat zu einer deutlichen Verbesserung geführt.

Einschränkend ist allerdings zu sagen, dass sowohl Zoledronat als auch Ibandronat bei höhergradiger Niereninsuffizienz kontraindiziert sind. Die Ausbildung von Kieferosteonekrosen scheint in der Dosierung, die für die Behandlung der Osteoporose angewendet wird, weniger ein Problem darzustellen als in der onkologischen Anwendung. Einzelfälle treten jedoch auch hier auf.

Denosumab: Seit Mai 2010 ist der Antikörper gegen den RANK-Liganden für die Therapie der postmenopausalen Osteoporose in Europa zugelassen. In der Zulassungsstudie konnten ein signifikanter Zuwachs der Knochendichte über 6 Jahre dokumentiert werden sowie eine signifikante Reduktion von vertebralen und peripheren Frakturen nach 3 Jahren. Vorteile dieser Therapie sind einerseits die subkutane Verabreichungsform, andererseits das 6-monatige Applikationsintervall. Zudem kann Denosumab auch bei hochgradiger Niereninsuffizienz verabreicht werden. Eine Refundierung von der Krankenkasse erfolgt bei Unmöglichkeit einer oralen Bisphosphonattherapie.

Weitere Optionen: Neben den genannten Medikamenten stehen Strontiumranelat, Raloxifen, Parathormon und Teriparatid sowie in bestimmten Situationen eine Hormonersatztherapie zur Verfügung.

1 www.sheffield.ac.uk/FRAX

2 http://www.dv-osteologie.org/