Neues Expertenstatement zur Umstellung von starken Opioid-Schmerzmitteln -Opioid-Switching aus medizinischer Sicht nicht notwendig

Therapeutische Äquivalenz zählt: Das einzige Kriterium für die Gleichwertigkeit eines Arzneimittels in der medizinischen Praxis ist die therapeutische Äquivalenz, so das Expertenstatement. Die Annahme, dass die für die Zulassung von Generika erforderliche „Bioäquivalenz“ auch Garant dafür sei, dass wirkstoffgleiche Opioid-Schmerzmittel in der therapeutischen Praxis ohne Weiteres wegen therapeutischer Äquivalenz austauschbar seien, ist aus theoretischen Überlegungen sowie Erfahrungen aus der Praxis aber in Frage zu stellen, heißt es. Einer der Gründe1 ist, dass sich die Plasmakonzentrationskurve vom Originalpräparat um -20% bis zu +25% unterscheiden darf.
Die Therapie chronischer Schmerzen mit stark wirkenden Opioiden stellt per se eine Herausforderung dar, u. a. deswegen, da ein Optimum zwischen bestmöglicher Schmerzreduktion bei vertretbaren minimierten Nebenwirkungen zu erzielen ist. Voraussetzung dafür ist ein kontinuierlich ausreichender Plasmaspiegel eines verträglichen und effektiven Wirkstoffs. Die dafür erforderliche Dosierung muss für jeden Patienten individuell in einer initialen Titrationsphase gefunden werden. Als Mittel der ersten Wahl gelten Präparate mit Retard-Formulierung, da diese für einen konstanteren Wirkstoffspiegel sorgen als eine mehrmals täglich erforderliche Einnahme2. Eine grundsätzliche Problematik des Austauschs einer gut eingestellten Therapie durch wirkstoffgleiche, aber potenziell nicht-äquivalente Präparate ergibt sich dadurch, dass Schwankungen bzw. Abweichungen von cmax, tmax und AUC, die von der Bioäquivalenz-Regel akzeptiert werden, für Schmerzpatienten unmittelbar physisch als verminderte Wirkung oder verstärkte Nebenwirkungen wahrgenommen werden. „Opioid-Umstellungen“ sind in der Schmerzmedizin immer wie Opioid-Neueinstellungen zu handhaben. In der Anfangsphase der Umstellung bedarf es eines engmaschigen Wirkungs- und Nebenwirkungs-Monitorings“, betont Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Vorstand der Abteilung Spezielle Anästhesie und Schmerztherapie, AKH Wien.

Umfrage – Opioid-Umstellung problematisch: Das Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUSP) führte unter deutschen Ärzten eine standardisierte Querschnittbefragung zu verschiedenen Aspekten des Wechsels starker Opioid- Analgetika durch. Das Ergebnis: In 79,9% aller Fälle bereitete die Umstellung Probleme (27,3 % Verträglichkeitsprobleme, 25,3% Wirksamkeitsprobleme, 27,3% Verträglichkeits- + Wirksamkeitsprobleme)3. Zur Lösung der Problematik war bei 54,1% eine Rückumstellung auf das Ausgangspräparat notwendig. Eine unter chronischen Schmerzpatienten, bei denen eine medizinisch nicht indizierte Umstellung ihrer starken Opioid-Analgetika vorgenommen wurde, durchgeführte Querschnittbefragung zeigte eine statistisch hochsignifikante Zunahme der Schmerzintensität. Jeder zweite Patient erlitt eine relative Schmerzzunahme um mindestens 30%.4 Vor der Umstellung wurden die Patienten (Durchschnittsalter: 70,1 Jahre) mit einer mittleren Tagesdosis von 101,6 ± 61,4 mg Morphiumäquivalent eines stark wirksamen oral retardierten Oxycodons bzw. transdermalem Fentanyl behandelt. Eine auf Basis dieser Patientenumfrage erstellte Kosten-Nutzen-Analyse ergab zwar eine umstellungsbedingte Senkung der durchschnittlichen täglichen Therapiekosten von 0,96 ± 0,63 Euro, was einer mittleren relativen Kostensenkung von 19,6% ± 1,8% entspricht, allerdings wurden in dieser Analyse nur Medikamentenkosten verglichen, jedoch weder direkte noch indirekte Folgenkosten bis zum Gelingen der Neueinstellung auf dem vor der Umstellung erreichten therapeutisches Effizienzniveau wurden berücksichtigt.
Das ausführliche Expertenstatement findet sich unter www.expertenstatement.at.

1 Kasper S., Anditsch M. et al., CliniCum neuropsy, Sonderausgabe November 2008
2 Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L. (eds), Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed, McGraw-Hill. NW etc 2006, pp 1-2021
3 Überall et al., MMW – Fortschritte in der Medizin, Supplement 1/2009, S. 18 ff.
4 Überall et al., MMW – Fortschritte in der Medizin, Supplement 1/2009, S. 5 ff.