Wenn’s juckt, brennt und zwickt

Unter dem umgangssprachlichen Begriff „Scheidenpilz“ versteht man eine Vaginalmykose, die meist auch die Vulva betrifft und daher als Vulvovaginalkandidose (VVC) bezeichnet wird. Mit einem Anteil von 85–95 % ist Candida albicans bei prämenopausalen und ansonsten gesunden Frauen der häufigste Erreger, während Non-albicans-Arten wie Candida glabrata vor allem bei postmenopausalen, diabetischen und immunsupprimierten Frauen auftreten. Für die Akuttherapie stehen mit lokalen Azol-Antimykotika wie Clotrimazol wirksame und gut verträgliche Optionen rezeptfrei zur Verfügung.¹ Entscheidend für den Therapieerfolg ist jedoch die richtige Einordnung der Beschwerden.

Pilz oder nicht?

Laut Leitlinie liegt nur bei 35–40 % der Frauen mit genitalem Juckreiz tatsächlich eine VVC vor.¹ Ähnliche Beschwerden können auch bei infektiösen Erkrankungen wie einer bakteriellen Vaginose, Trichomoniasis oder aeroben Vaginitis auftreten, aber auch auf nichtinfektiöse Dermatosen wie Kontaktdermatitiden, Lichen sclerosus oder Psoriasis zurückgehen.^2–4 Für eine Candida-Infektion sprechen ein weißlicher, klumpiger und geruchloser Ausfluss sowie entzündliche Veränderungen wie Rötung, Ödeme und Fissuren an Vulva und Vagina. Der Fluor einer bakteriellen Vaginose ist hingegen dünnflüssig-homogen und riecht fischig.^1,2 Auch der vaginale pH-Wert hilft bei der Abgrenzung, da er bei einer VVC im Normbereich von ≤ 4,5 liegt und bei bakterieller Vaginose, Trichomoniasis und aerober Vaginitis meist erhöht ist.^2,5 Gerade bei rezidivierenden Verläufen kann das klinische Bild allerdings untypisch ausfallen, sodass eine Therapieentscheidung allein auf Basis der Symptomschilderung nur eingeschränkt verlässlich ist.²

Grenzen der Selbstmedikation

Die Leitlinie sieht vor, die Diagnose vor Therapiebeginn ärztlich zu sichern.¹ Da die Behandlung in der Praxis häufig in der Apotheke beginnt, gilt es im Beratungsgespräch, jene Situationen zu erkennen, in denen die Selbstmedikation an ihre Grenzen stößt. Dazu zählen untypische Beschwerden wie ein unangenehm riechender Ausfluss, rezidivierende Episoden, ausbleibende Besserung nach der Behandlung sowie der Verdacht auf Non-albicans-Arten.^1,2,5 Eine Anwendung von Antimykotika ohne gesicherte Candida-Infektion verzögert nicht nur die richtige Therapie, sondern begünstigt auch die Selektion weniger empfindlicher Stämme und damit die Resistenzentwicklung.^1,5

Besondere Vorsicht geboten

In bestimmten Lebensphasen und bei einigen Grunderkrankungen ändern sich sowohl das Risiko als auch die Therapiewahl.

Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangere sind aufgrund der hohen Östrogenspiegel häufiger von einer VVC betroffen. Mittel der Wahl sind über 6–7 Tage lokal angewendete Imidazole, allen voran Clotrimazol. Die Leitlinie empfiehlt zudem, in den letzten 6 Schwangerschaftswochen auch eine asymptomatische Candida-Kolonisation topisch zu behandeln, um das Risiko für Mundsoor und Windeldermatitis beim Neugeborenen von 10 % auf 2 % zu senken.¹ Orales Fluconazol sollte hingegen vermieden werden, da bereits niedrige Dosen mit einem mehr als verdoppelten Risiko für Spontanaborte assoziiert sind.⁶ Auch in der Stillzeit werden lokale Präparate bevorzugt.^3,5

Postmenopause

Ohne Hormonersatztherapie tritt eine symptomatische VVC bei postmenopausalen Frauen nur selten auf. Unter einer Hormonersatztherapie oder einer Behandlung mit Tamoxifen steigt das Risiko jedoch deutlich an.^1,2,7 Bei einer Infektion steckt in dieser Lebensphase häufiger eine Non-albicans-Art wie C. glabrata dahinter, gegen die konventionelle Azoltherapien oft unzureichend wirken.^{1, 5} Darüber hinaus kommen ein urogenitales Menopausensyndrom oder Lichen sclerosus als Ursache in Betracht.⁴ Juckreiz und Brennen im Intimbereich sollten bei postmenopausalen Frauen daher ärztlich abgeklärt werden.

Diabetes und SGLT2-Inhibitoren

Unzureichend eingestellte Glukosespiegel begünstigen bei Frauen mit Diabetes mellitus das Pilzwachstum.¹ Für die pharmazeutische Beratung besonders relevant sind zudem SGLT2-Inhibitoren, die über die pharmakologisch induzierte Glukosurie das Risiko für Genitalmykosen etwa um das Dreifache erhöhen. Das höchste Risiko tragen Frauen, die bereits zuvor eine Genitalinfektion hatten.^8,9 Im Beratungsgespräch kann ein Blick auf die Dauermedikation daher Hinweise auf die Ursache wiederkehrender Beschwerden liefern. Ein eigenständiges Absetzen ist angesichts des kardiorenalen Nutzens nicht angezeigt. Bei häufigen Rezidiven sollten stattdessen die behandelnden Ärzt:innen informiert werden.⁸

Häufige Rezidive

Von einer chronisch rezidivierenden VVC (RVVC) spricht die Leitlinie bei mehr als 4 Episoden pro Jahr.¹ In diesen Fällen ist die Selbstmedikation nicht geeignet. Nach kultureller Sicherung empfiehlt die Leitlinie eine orale Suppressionstherapie mit Fluconazol nach dem degressiven ReCiDiF-Schema, bei dem die Dosierungsintervalle schrittweise verlängert werden und die Gesamtdosis so gering wie möglich bleibt. Unter diesem Schema waren nach einem Jahr 77% der Patientinnen krankheitsfrei.^1, 2 Die niedrigere Gesamtdosis ist auch im Hinblick auf Resistenzen relevant, deren Zunahme eng mit dem breiten und oft unkritischen Einsatz von Fluconazol verknüpft ist.^1,5 Neue Wirkstoffe sind in Europa derzeit nicht verfügbar. Für Oteseconazol, das in den USA zugelassen ist, wurde der Zulassungsantrag in der EU zurückgezogen.¹⁰
Seit dem Erscheinen der aktuellen Leitlinie im Jahr 2020 hat sich die Datenlage zu Resistenzen und Risikogruppen wie Patientinnen unter SGLT2-Inhibitoren deutlich weiterentwickelt. Die laufende Überarbeitung bietet die Chance, die Empfehlungen daran anzupassen.