Axiale Spondyloarthritis − neue Therapiemöglichkeiten erfordern rasche Diagnose

Schon der Name weist auf jenen Teil des Körpers hin, der hauptsächlich von der axialen Spondyloarthritis betroffen ist: die Wirbelsäule – und hier in den allermeisten Fällen die Sakroiliakalgelenke. Und genau darin besteht auch eine der Herausforderungen einer frühen Diagnose. Die Patienten nehmen eine Sakroiliitis primär als „Kreuzschmerzen“ wahr, widmen dem Symptom, da bekannt häufig, nicht immer gleich die notwendige Aufmerksamkeit und suchen gar nicht selten erst nach einiger Zeit einen Arzt auf.
Derzeit beträgt die durchschnittliche Zeitspanne zwischen dem ersten Auftreten von Symptomen und der Diagnose der axialen Spondyloarthritis noch über 4 Jahre! Das liegt einerseits am unspezifischen Symptom Kreuzschmerzen, andererseits aber auch daran, dass es für Ärzte oft gar nicht so leicht ist, jene Patienten mit Kreuzschmerzen herauszufiltern, die unter Umständen an einer axialen Spondyloarthritis leiden.

Hinweise auf axiale Spondyloarthritis

Dazu folgende Tipps:

Achten Sie auf das Alter!

Die Erkrankung (und damit die Kreuzschmerzen) beginnt in fast allen Fällen vor dem 45. Lebensjahr, mit einem Altersgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Eine Erstmanifestation nach dem 45. Lebensjahr macht die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis unwahrscheinlich.

Achten Sie auf Dauer und Art der Kreuzschmerzen!

Da es sich um eine chronische Erkrankung handelt, dauern die Kreuzschmerzen meistens drei Monate oder länger an, die Patienten schildern in der Regel einen schubhaften Verlauf.

Achten Sie auf die Schmerzumkehr!

Im Gegensatz zu der großen Gruppe der degenerativen Kreuzschmerzen kommt es bei entzündlichen Kreuzschmerzen zu einer Besserung bei Bewegung und zu einer Verschlechterung in Ruhe. Oft berichten die Patienten, dass sie ohne Schmerzen abends einschlafen und dann wegen heftiger Kreuzschmerzen in der 2. Nachthälfte aufwachen. Die Patienten stehen dann oft auf, und die Schmerzen werden dann (durch Bewegung) besser.

Vorsicht: HLA-B27!

Ungefähr 7 % der gesunden Bevölkerung sind HLA-B27-positiv. Wird die Bestimmung daher zu unspezifisch eingesetzt, führt das zu Verunsicherungen. Eine Abnahme bei Patienten, die an oben genannten Beschwerden leiden, führt (bei Vorliegen des HLA-B27) aber zu einer deutlichen Erhöhung der Wahrscheinlichkeit, an einer axialen Spondyloarthritis zu leiden.

Misstrauen Sie dem Röntgen!

Im konventionellen Röntgen werden krankheitsbedingte Veränderungen oft erst sehr spät sichtbar.
Nur durch eine MRT-Untersuchung kann eine Sakroiliitis wesentlich früher diagnostiziert werden. Das hat im Übrigen auch zu einer Änderung der Nomenklatur geführt: Wurde die Erkrankung früher ankylosierende Spondylitis (oder Morbus Bechterew) genannt (das Vorhandensein von im Röntgen sichtbaren Verknöcherungen voraussetzend), so wird sie jetzt als axiale Spondyloarthritis bezeichnet, um der Erkenntnis Rechnung zu tragen, dass bei vielen Patienten oft jahrelang (!) nur im MRT eine Entzündung der Sakroiliakalgelenke sichtbar ist. Daher sind neben MRT-Aufnahmen der LWS auch jene der Sacroiliacalgelenke erforderlich, um eine Sakroiliitis nicht zu übersehen.

Der im letzten Jahrzehnt durch Aufklärung immer häufigere Einsatz des MRT und die so immer früher möglich gewordenen Diagnose einer Sakroiliitis haben das Problem einer Fehl-/Überdiagnose immer mehr in den Brennpunkt wissenschaftlichen Interesses gerückt. So konnte in einer kürzlich vorgestellten Arbeit gezeigt werden, dass auch Gesunde, vor allem aber auch Patientinnen, die ein spezifisches Trauma (bei der Entbindung) erlitten hatten, genau dieselben MRT-Veränderungen (vor allem Knochenmarksödeme) zeigten, wie sie für Patienten mit axialer Spondyloarthritis typisch sind. Kreuzschmerzen und vermeintlich „typische“ MRT-Veränderungen führen also nicht zwangsläufig zur richtigen Diagnose – eine Tatsache, die nicht oft genug betont werden kann.

Therapie der axialen Spondyloarthritis

First Line: NSAR. Die First-Line-Therapie besteht in der Gabe von NSAR, die bei bis zu 50 % der Patienten mit axialer Spondyloarthritis die Schmerzen stark reduzieren und damit Bewegung wieder möglich machen.
Interessant ist aber auch die Frage, ob NSAR auch als DMARDs wirksam sind, das heißt, ob sie die Progression der Erkrankung, also die Verknöcherungen der Sakroiliakalgelenke beziehungsweise der Längsbänder der Wirbelsäule verhindern können. Hier hätte man 2008 – basierend auf einigen Beobachtungsstudien – eher angenommen, dass NSAR einen positiven Effekt haben. Eine neue, randomisierte, kontrollierte Studie hat diesen Effekt allerdings nicht bestätigen können.
Herkömmliche cDMARDs wie Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin haben keine Wirkung auf die axiale Spondyloarthritis haben. Daher lag die wahre Revolution der medikamentösen Therapien in der Einführung der Biologika.

Die Biologikaära begann 2007 mit dem erfolgreichen Einsatz von TNFa-Blockern zur Behandlung von Patienten mit ankylosierender Spondylitis. Für Patienten, die an einer axialen Spondyloarthritis litten, aber eben noch keine Verknöcherungen entwickelt hatten, war diese Therapie zunächst nicht vorgesehen. Und das, obwohl diese Patienten, wie Studien zeigten, an demselben Ausmaß an Schmerzen und Funktionseinschränkungen litten und leiden wie Patienten mit ankylosierender Spondylitis. Das hat sich mittlerweile grundlegend geändert: zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit der Anti-TNF-Therapie auch bei der axialen Spondyloarthritis bestätigt.
Für Patienten, die auf eine Anti-TNF-Therapie nicht (hinreichend) ansprachen, gab es zunächst keine in Studien geprüfte Therapieoption – auch das hat sich geändert.
Zunächst konnte durch die Einführung von IL-17-blockierenden Biologika bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis auch bei Versagen einer Anti-TNF-Therapie ein neues Wirkprinzip etabliert werden.
In jüngster Zeit kam mit der Blockade von Januskinasen (JAKs) ein neues Wirkprinzip hinzu − Vorteil dieser Therapie: Sie kann in Tablettenform angewandt werden (Tab.).

Zusammenfassung und Ausblick

Unser Verständnis, aber vor allem die Therapie jener Erkrankung, die wir vor 10 Jahren noch Morbus Bechterew nannten, hat sich revolutioniert. Der krankheitsmodifizierende Effekt – vor allem der Biologika – und die immer frühere Behandlung führten dazu, dass schwere invalidisierende Verläufe zumindest in unseren Breiten kaum noch vorkommen.
Spannend wird zukünftig die Frage sein, welche der nunmehr zahlreichen Therapien für welche Patienten besonders wirksam sein werden. Das betrifft nicht nur den entzündlichen Befall der Wirbelsäule, sondern naturgemäß auch die häufig vorkommenden „extraaxialen“ Manifestationen, wie Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis.