Diabetes und Gendermedizin im Zusammenhang mit COVID-19

Bekannt ist, dass Menschen mit Diabetes ein höheres Infektionsrisiko haben. Bei einer Influenza leiden sie besonders stark und zeigen ein höheres Sterberisiko auf. Umso wichtiger ist eine Impfprophylaxe gegen Grippe, aber auch Pneumokokken, vor allem bei älteren Diabetespatienten; umso mehr, wenn bereits kardiovaskuläre oder renale Spätkomplikationen vorliegen. Leider ist gerade in dieser Risikogruppe die Durchimpfungsrate niedrig, wie auch Daten aus Österreich gezeigt haben.¹

Gegen den neuen Coronavirus ist noch kein Impfstoff verfügbar, und deshalb sind alle anderen Präventionsmaßnahmen besonders wichtig. Erste Analysen aus Wuhan zeigen, dass praktisch jeder zweite Hospitalisierte unter Komorbiditäten litt – besonders Menschen mit Hypertonie (~ 30 %), Diabetes (~ 20 %) und Herzerkrankungen sind betroffen.²
Männer über 50 sind wesentlich öfter und vor allem schwerer betroffen als gleichaltrige Frauen – und auch ihr Risiko, an der Coronainfektion zu versterben, ist höher.

Für den allgemeinen Vorteil von Frauen in der Lebenserwartung, der derzeit circa 5 Jahre in Österreich ausmacht und wovon circa 1–2 Jahre biologisch bedingt sein dürften, sind tatsächlich geschlechtsspezifische Unterschiede im Immunsystem wesentlich. Frauen weisen genetisch aufgrund der Geschlechtschromosomen und aufgrund des Sexualhormons Östrogen ein stärkeres angeborenes und erworbenes Immunsystem auf, sowohl die humorale als auch die zelluläre Abwehr arbeiten in der Regel effektiver³. Östrogen vermindert bei verschiedenen Infektionen – so auch bei SARS – über verschiedene Effekte die Virusreplikation.

Infektionsmanagement bei Diabetes

Neben Präventionsmaßnahmen ist eine gute Blutzuckereinstellung wesentlich. Im Fall einer Infektionskrankheit, auch bei banalen fieberhaften Infekten, steigen die Blutzuckerwerte üblicherweise an, was eine Therapieanpassung notwendig macht. Gut geschulte Patienten mit einer funktionellen Insulin- oder Pumpentherapie können diese Anpassung meist eigenständig vornehmen, ansonsten empfiehlt sich dringend die Rücksprache mit den behandelnden Diabetologen. Das ist auch in Zeiten wie diesen wichtig und kann in den meisten Fällen telefonisch oder telemedizinisch erfolgen.

Viele Studien haben gezeigt, dass Frauen das HbA_1c-Therapieziel weniger oft erreichen, obwohl sie im Fall einer Insulintherapie öfter Hypoglykämien aufweisen. Die Gründe dafür sind unklar, dürften aber multifaktoriell bedingt sein, etwa aufgrund von Unterschieden in Dosierung/Titrierung und Nebenwirkungen von Medikamenten, Körpergewicht, Kommunikation und Therapieadhärenz.
Im Fall von Infektionskrankheiten oder anderweitigen „sick days“ muss die Medikation mit Metformin und SGLT2-Hemmern jedenfalls pausiert werden, um Komplikationen wie Laktat- oder Ketoazidosen vorzubeugen. Oft muss intermittierend zumindest Basalinsulin verabreicht werden.

Die unter SGLT2-Hemmern selten auftretenden, aber potenziell gefährlichen (euglykämischen) Ketoazidosen betreffen Frauen signifikant öfter als Männer, wie Vigilanzdaten bestätigen. Weitere geschlechtsspezifische, bei Diabetes häufig verordneten Medikamente sind in der Tabelle zusammengefasst.

Ein Bericht über RAS-Blocker, die den Verlauf einer Coronainfektion ungünstig beeinflussen sollen, wurde nicht bestätigt; die European Society of Cardiology (ESC) hat hierzu auch klar Stellung bezogen, dass diese wichtigen Medikamente, die gerade Patienten mit Diabetes und Hypertonie und/oder mikrovaskulären Komplikationen bevorzugt verordnet bekommen, sicher sind und weiter eingenommen werden sollen. (Stand 26. 3. 2020)

Geschlechtsspezifische Mortalitätsunterschiede

Die Haupttodesursachen bei Diabetes sind nach wie vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, aber auch Herzinsuffizienz und Durchblutungsstörungen der Beine. Frauen haben für diese Erkrankungen ein höheres relatives Risiko, das multifaktoriell bedingt ist. Nach einem Schwangerschaftsdiabetes weisen Frauen ein um 40 % höheres Risiko für Herzinfarkte auf, selbst wenn sie im Follow-up keinen Diabetes Typ 2 entwickeln. Bei manifestem Diabetes ist ihr Risiko sogar 5-fach höher als bei Frauen mit normalem Zuckerstoffwechsel in der Schwangerschaft.⁵
Frauen verlieren durch diabetesassoziierte Gefäßkomplikationen mehr Lebensjahre als Männer. In einer großen Metaanalyse war der gepoolte Effekt von Diabetes auf die Sterblichkeit durch Herzinfarkte bei Frauen fast doppelt so groß wie bei Männern.⁶ In einer weiteren großen Auswertung waren ein Viertel aller Todesfälle bei Diabetes vaskulär okklusiv verursacht, und das Sterberisiko war auch bei Männern nach Korrektur auf bekannte Risikofaktoren wie Gewicht, Cholesterin, Blutdruck und Rauchen verdoppelt, bei Frauen sogar verdreifacht im Vergleich zu nichtdiabetischen Personen desselben Geschlechts.⁷ Das Risiko war bei den unter 60-jährigen Frauen besonders groß, während das altersspezifische absolute Exzessrisiko für diabetesassoziierte Gefäßsterblichkeit bei beiden Geschlechtern vergleichbar war.

Zunahme bei beiden Geschlechtern

Prädiabetes sowie alle Diabetesformen nehmen zu, wobei bei Prädiabetes Frauen öfter eine gestörte Glukosetoleranz, Männer häufiger eine erhöhte Nüchternglukose aufweisen. In der für die österreichische Bevölkerung sehr repräsentative LEAD-Studie⁸ zeigte sich, dass bereits bei den unter Zehnjährigen eine nicht unerhebliche Anzahl von Prädiabetes (circa 5 %) vorliegt (Abb.). In dieser Untersuchung waren auch bei Prädiabetes Männer in der Überzahl, was darauf beruhen könnte, dass keine Zuckerbelastungstests systematisch durchgeführt wurden und Prädiabetes hauptsächlich durch Bestimmung der Nüchternglukose klassifiziert wurde. Auch nationale und internationale Daten belegen eine höhere Diabetesprävalenz und -inzidenz bei Männern. In Österreich ist die Zahl der medikamentös Behandelten mit Typ-2-Diabetes bei Männern von 2012 bis 2017 um fast 15 %, bei Frauen um etwas mehr als 10 % angestiegen (Gruppe mit regelmäßiger Medikamentenverordnung). Neuerkrankungen sind seit 2016 wieder gestiegen, mit einem Trend zu einem früheren Erkrankungsalter. Bei den unter 35-Jährigen überwiegen Frauen, die Männer holen aber bis zum 50. Lebensjahr auf und sind insgesamt öfter betroffen mit einem deutlichen Ost-West-Gefälle.

Die aktuellen Entwicklungen zeigen, wie wichtig es ist, Präventionsmaßnahmen weiter zu verbessern und gendersensitive Behandlungsstrategien zu entwickeln.

Literatur:

1 Dorner TE et al., Wien Med Wochenschr 2011; 161(5–6):136–42

2 Zhou F et al., Lancet 2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

3 Ortona E et al., Front Immunol [Editorial] 2019; 10:1076

4 Kautzky-Willer A et al., Wien Klin Wochenschr 2019; DOI: 10.1007/ s00508-018-1421-1

5 Tobias DK et al., JAMA Intern Med 2017; 177(12):1735–42

6 Xu G et al., Eur J Endocrinol 2019; 180(4):243–55

7 Prospective Studies Collaboration and Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Sex-specific relevance of diabetes to occlusive vascular and other mortality: a collaborative meta-analysis of individual data from 980 793 adults from 68 prospective studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(7):538–46

8 Breyer MK et al., Eur J Clin Invest 2020; 50(3):e13207