„Gicht im Griff“

Gicht ist die häufigste erosive Gelenkerkrankung bei Männern. Durch die veränderten Lebens- und Essgewohnheiten ist die Zahl der Gichtkranken im Steigen und stellt damit mit ihren Begleiterscheinungen ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar. Die Prävalenz der Gicht bei Erwachsenen in den Industrieländern liegt bei etwa 2 %, wobei die Häufigkeit mit steigendem Alter zunimmt. In Österreich leiden Schätzungen zufolge circa 5 % der Bevölkerung unter Gichtschüben. Frauen sind deutlich seltener betroffen als Männer. Zunehmend wird Gicht jedoch auch bei jüngeren Personen diagnostiziert.
Neben der Genetik spielen Lebensstilfaktoren eine wesentliche Rolle in der Pathogenese der Gicht.

Diagnose und Klinik der Gicht

Bei Patienten mit einer Monoarthritis sowie lokalen Rötungen, Schmerzen und Schwellungen ohne vorheriges Gelenk-trauma kann die Gicht üblicherweise anhand der Klinik diagnostiziert werden. Bei unklarer Situation, speziell bei atypischer Lokalisation, sollten bildgebende Verfahren (Sonographie, Dual-Energy-Computertomografie [DECT]) zum Einsatz kommen (Abb. 1). Eine Punktion des Gelenkes zum Kristallnachweis ist nur mehr selten erforderlich und sollte insbesondere bei Verdacht auf septische Ursachen in Betracht gezogen werden. Im Zweifelsfall wird eine Abklärung durch einen Rheumatologen empfohlen.
Ein Gichtanfall kann bei Risikopatienten durch Stress (Erkrankungen, Operationen), Dehydratation/Azidose (zum Beispiel nach übermäßigem Alkoholkonsum), Medikamente (zum Beispiel Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie) und schnellen Gewichtsverlust ausgelöst werden. Gichtanfälle treten bevorzugt an einem vorgeschädigten Gelenk auf (8-fach erhöhtes Risiko gegenüber einem nichtvorgeschädigten Gelenk).

Klassifikationskriterien

Die erstmals gemeinsam von der European League Against Rheumatism (EULAR) und des American College of Rheumatology (ACR) 2015 publizierten Klassifikationskriterien für die Gicht werden in der klinischen Praxis zunehmend zur Diagnosestellung herangezogen. Dabei hilft auch der webbasierte Rechner der University of Auckland, Neuseeland (goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz). Es müssen mindestens 8 Punkte erreicht werden, um bei einem Patienten Gicht zu klassifizieren.

Therapie des akuten Gichtanfalls

Die Therapie des akuten Gichtanfalls beinhaltet topische Maßnahmen (Kälteanwendung, Infiltration von Lokalanästhetika und Glukokortikoiden), eine intensive physikalische Therapie sowie systemische Medikamente (NSAR, Glukokortikoide und Colchizin). Bei der Behandlung des akuten Gichtanfalls sollte ein Therapiestart mit Colchizin so früh wie möglich erfolgen (Dosierung bei Beginn mit Colchizin innerhalb von 12 Stunden nach Anfallsbeginn: 1 Tablette, gefolgt von einer halben Tablette nach einer Stunde). Die Maximaldosis beträgt 3 Tabletten über die ersten 24 Stunden beziehungsweise 5 Tabletten über die ersten drei Tage nach Eintritt des Gichtanfalls. Die Einnahme sollte zu den Mahlzeiten erfolgen. (Abb. 2)
Allerdings bleibt der Einsatz dieser konventionellen Therapien im Fall von Kontraindikationen (zum Beispiel bei Niereninsuffizienz, bei Unverträglichkeit) oder Nebenwirkungen (zum Beispiel Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage) begrenzt.
Ein neue interessante therapeutische Option stellt die Behandlung des akuten Gichtanfalls mit einem Interleukin-1-(IL-1-)Hemmer, zum Beispiel Anakinra, dar. Diese Substanz ist aber derzeit bei uns noch nicht für die Gichttherapie zugelassen.

„treat to target“

Bei vielen rheumatologischen Erkrankungen wird „treat to target“ (T2T) als Prinzip für eine Behandlungsstrategie in der täglichen Praxis empfohlen, insbesondere bei der chronischen Polyarthritis und Psoriasis-Arthritis. Zunehmend wird auch bei der Therapie der Gicht diese Herangehensweise verwendet. Es besteht eine allgemeine Übereinkunft in den Richtlinien, dass Harnsäurewerte von 6 mg/dl (360 μmol/l) als therapeutischer Zielwert angesehen werden, bei Patienten mit Gichttophi 5 mg/dl (300 μmol/l). Eine kontinuierliche Absenkung des Harn-säurespiegels < 3 mg/dl wird nach den EULAR-Richtlinien nicht empfohlen, da dies möglicherweise das Risiko für neurodegenerative Erkrankungen erhöht.
Als First-Line-Therapie werden Allopurinol oder Febuxostat empfohlen. Bei Patienten mit schwerer Gicht und einem refraktären Krankheitsbild oder einer Intoleranz von oralen harnsäuresenkenden Mitteln kann Pegloticase als Therapie angewendet werden.

Begleittherapie mit Colchizin

Während einer harnsäuresenkenden Therapie sollte zu Beginn gleichzeitig eine adäquate antiinflammatorische Prophylaxe durchgeführt werden, entweder mit einem NSAR oder mit Colchizin. Colchizin wird in einer prophylaktischen Dosierung von 0,5–1 mg/Tag für bis zu 6 Monaten empfohlen. Die Gegenanzeigen sind Magen- und Darmerkrankungen, schwere Herzerkrankungen (zum Beispiel Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, koronare Herzerkrankung), schwere Nierenerkrankungen (KrCl < 10 ml/min beziehungsweise GFR < 30 ml/min), Dialysepatienten (kann mittels einer Dialyse oder einer Bluttransfusion nicht entfernt werden), eine schwere Leberinsuffizienz, ein extrahepatischer Gallenwegverschluss, Blutbildungsstörungen und Anämien sowie Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen bei gleichzeitiger Therapie mit einem P-Glykoprotein-Inhibitor oder einem starken CYP3A4-Inhibitor.
Als häufige Nebenwirkungen (bis 10 %) unter Colchizin 1 mg täglich sind verstärkte Darmtätigkeit, Bauchkrämpfe und Abdominalschmerzen, wässriger Durchfall, Übelkeit und/oder Erbrechen zu beobachten. In diesen Fällen muss die Behandlung entweder abgebrochen oder die Dosis reduziert werden.
Für das Sicherheitsprofil von Colchizin spricht dessen Anwendung in der Dauertherapie des familiären Mittelmeerfiebers (FMF). Bei dieser Erkrankung ist Colchizin sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen die Therapie der Wahl.

Neue Präparate zur Harnsäuresenkung

Lesinurad wurde als neues Medikament von der European Medicines Agency (EMA) in Kombination mit einem Xanthin-Oxidase-Inhibitor für Erwachsene für die begleitende Behandlung einer Hyperurikämie bei Gicht-Patienten (mit oder ohne Tophi) zugelassen, die den Harnsäurezielwert im Serum mit einer adäquaten Dosis eines Xanthin-Oxidase-Inhibitors allein nicht erreicht haben. Arhalofenat ist ein Medikament mit urikosurischen und zusätzlich antiinflammatorischen Wirkungen (supprimiert die Produktion von IL-1β), Tranilast hat ebenso zusätzlich antientzündliche Eigenschaften. Beide Substanzen werden derzeit noch in Studien geprüft.