Osteoporose in der allgemeinmedizinischen Praxis

Diagnose und Abklärung der sekundären Osteoporose

Eine Basisdiagnostik inklusive Knochendichtemessung (DXA) wird laut DVO empfohlen, wenn

• Fragilitätsfrakturen ab einem Alter von 50 Jahren vorliegen,
• nach 3 Monaten Glukokortikoidtherapie (≥ 7,5 mg/d Prednisolon-Äquivalent) und
• bei bestehendem Risikoprofil für osteoporotische Frakturen bei Frauen ab 50 Jahren und bei Männern ab 60 Jahren, wenn zusätzlich zumindest ein moderater Risikofaktor vorliegt. Bei schweren Risikofaktoren ist eine Abklärung bereits ab Postmenopause beziehungsweise bei Männern ab dem 50. Lebensjahr empfohlen (siehe Tab. 1).

Einen besonderen Stellenwert hat die systemische Glukokortikoidtherapie. Das Frakturrisiko ist weitgehend altersunabhängig und dosisabhängig erhöht. Frakturen werden oft bereits im mittels Knochendichtemessung ermittelten osteopenen Bereich beobachtet. Eine rasche Abklärung und gegebenenfalls der Beginn mit einer spezifischen Therapie (abgesehen von der obligatorischen Kalzium- und Vitamin-D-Substitution) müssen also erfolgen, wenn die voraussichtliche Therapiedauer 3 Monate überschreitet (≥ 7,5 mg/d Prednisolon-Äquivalent).

Abgesehen von den Glukokortikoiden sind eine Reihe anderer Medikamente als potenzielle Risikofaktoren für niedrig-traumatische Frakturen in der DVO-Leitlinie angeführt. Die hormonablative Therapie bei Männern mit Prostatakarzinom oder die Aromatasehemmertherapie (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) bei östrogenrezeptor-positivem Mammakarzinompatientinnen gelten als starke Risikofaktoren. Die aktuelle Studienlage zeigt beim Mammakarzinom einen signifikanten Vorteil der frühen Behandlung. Abgesehen von den Bisphosphonaten stellt Denosumab eine Alternative dar, wie in der ABCSG-18-Studie gezeigt werden konnte. Tamoxifen, ein selektiver Östrogenrezeptor-Antagonist, der ebenfalls zur Behandlung des östrogenrezeptor-positiven Mammakarzinoms eingesetzt wird, zeigt hingegen eine positive Wirkung auf den Knochenstoffwechsel.
Auch beim Prostatakarzinom führt eine antiresorptive Therapie zu einer signifikanten Reduktion des Frakturrisikos.

Typ-2-Diabetes. Eine große Herausforderung stellen Patienten mit Typ-2-Diabetes dar. Das Frakturrisiko ist erhöht, die Knochendichte ist allerdings oft nicht im osteoporotischen Bereich. Die Knochenumbaumarker sind generell niedrig. Hinweis auf ein erhöhtes Frakturrisiko kann hier ein erniedrigter TBS (Trabecular-Bone-Score) geben, der von den meisten radiologischen Instituten bereits standardmäßig bei der Knochendichtemessung mittels DXA berechnet wird. Die Bestimmung der kortikalen Porosität, die bei Typ-2-Diabetikern maßgeblich zum Knochenbruchrisiko beiträgt, ist derzeit keine Routinediagnostik.

Ohne wesentliche Risikofaktoren kann eine Knochendichtemessung (Kostenübernahme alle 3 Jahre bewilligungsfrei) bei Frauen ab Vollendung des 65. Lebensjahres und bei Männern ab Vollendung des 70. Lebensjahres durchgeführt werden. Eine Wiederholung der DXA-Messung soll in der Regel frühestens nach 3 Jahren erfolgen.

Therapie der Osteoporose

Während in den 1980er-Jahren die Hormonersatztherapie (HRT) zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose verwendet wurde, stand in den 1990ern die Calcitonin-Therapie zur Verfügung. Ein Meilenstein in der Osteoporosetherapie war zweifelsohne die Einführung der oralen Bisphosphonate und der selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren, ebenfalls in den 1990er-Jahren. Beide Substanzklassen stehen nach wievor für eine Behandlung zur Verfügung. Die intravenösen Bisphosphonate und das erste rekombinante Parathormon (Teriparatid) wurden in den 2000er-Jahren zugelassen. Teriparatid ist derzeit das einzig osteoanabol wirksame Medikament zur Therapie der Osteoporose.
Strontium, das mit einem dualen Wirkmechanismus eine vielversprechende Substanz darstellte, wurde aufgrund von kardiovaskulären Nebenwirkungen vom Markt genommen. Auch der Cathepsin-K-Inhibitor Odanacatib wurde aufgrund eines erhöhten Risikos für Myokardinfarkte und Insulte nicht weiter verfolgt.

Denosumab, ein antiresorptiv wirkender Antikörper gegen RANKL, ist das letzte Medikament zur Therapie der Osteoporose, das in Österreich zugelassen wurde. Mit Romosozumab, einem Sclerostin-Antikörper, steht zukünftig eine weitere osteoanabole Therapie zu Verfügung. Romosozumab wurde bereits letztes Jahr durch die FDA in den USA zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Eine Zulassung in Europa ist derzeit noch ausständig.

Seltene Skeletterkrankungen in der allgemeinmedizinischen Praxis

Dreißig Millionen Menschen in der EU sind von einer seltenen Erkrankung betroffen. Bis zu 8.000 verschiedene seltene Erkrankungen wurden bereits beschrieben, über 700 davon sind mit dem Skelettsystem assoziiert. Viele seltene Skeletterkrankungen ähneln der Osteoporose oder auch rheumatologischen Erkrankungen. Die Symptome reichen von atraumatischen Frakturen, Frakturheilungsstörungen, Kalzifizierung von Gelenken und Organen, Nierensteinen bis hin zu Störungen des Zahnapparats, Myalgien und Arthralgien. Die Diagnose ist daher meist schwierig und wird nicht selten erst im Erwachsenenalter gestellt.
Die wichtigsten seltenen Skeletterkrankungen umfassen die Osteogenesis imperfecta (OI, Glasknochenerkrankung), die x-linked Hypophosphatämie (XLH, Phosphatdiabetes) und die Hypophosphatasie (HPP). Alle drei Erkrankungen können genetisch verifiziert werden, die Diagnose ist aber oft anhand des Labors, der Klinik, der radiologischen Aufnahmen und des Phänotyps möglich.

Osteogenesis imperfecta (OI, Glasknochenerkrankung). Obwohl mittlerweile mehr als 13 Subtypen der OI klassifiziert wurden, ist die Einteilung nach Sillence aus dem Jahr 1979 noch immer in Gebrauch. Kinder mit schwerer OI Typ III und moderater OI Typ IV werden meist bereits bei der Geburt erkannt. Die milde OI Typ I ähnelt der Osteoporose. Schwere Deformationen sind bei der OI Typ I nicht zu beobachten. Während Patienten mit OI Typ III und IV weit über 50 atraumatische Frakturen erleiden, ist die Zahl an Frakturen bei der OI Typ I deutlich geringer. Eine Frakturheilungsstörung besteht bei den meisten OI-Typen nicht. Oft fallen Patienten mit OI Typ I in der allgemeinmedizinischen Praxis aufgrund ihrer blauen Skleren oder ihres Zahnstatus (Dentinogenesis imperfecta) auf. Die Knochendichte kann tief osteoporotische, aber auch lediglich osteopene Werte zeigen. Trotz eines „high bone turnover“ (gesteigerten Knochenumbaus) sind die etablierten Knochenmarker meist im Normbereich.

Hypophosphatasie (HPP). Auch die HPP ist eine Erkrankung mit vielen Facetten. Schwere Formen führen bereits kurz nach der Geburt zum Tod, milde Formen werden in der Regel erst im Erwachsenenalter diagnostiziert. Die häufigsten Symptome bei der adulten Form sind brüchige Zähne, Frakturen und Frakturheilungsstörungen, Arthralgien und Myalgien. Zugrunde liegt ein Defekt in der TNSALP („tissue-non-specific isoenzyme of alkaline phosphatase“). Hinweisend sind eine niedrige gesamt alkalische Phosphatase (AP) und die typischen Symptome. Andere Ursachen für eine niedrige AP (Schilddrüsenerkrankungen, Sepsis, OP, Anorexie, …) müssen jedoch in Betracht gezogen werden. Obwohl eine spezifische Enzymsubstitution zur Verfügung steht, kommt diese Therapie nur für wenige Patienten in Frage. Wichtig ist jedoch, antiresorptive Medikamente, wie Bisphosphonate oder Denosumab, zu vermeiden, da diese kontraindiziert sind.

X-linked Hypophosphatämie (XLH, Phosphatdiabetes). Die Diagnose der XLH wird, abgesehen von der genetischen Analyse, anhand niedriger Phosphatspiegel gestellt. Die Bestimmung von Calcitriol (1,25 Vitamin D) kann wegweisend sein, da dieses stark vermindert ist. FGF-23 ist hingegen erhöht. Auch bei der XLH stehen Myalgien im Vordergrund. Schwere Formen sind mit teils enormen Knochendeformitäten vergesellschaftet. Die Therapie besteht aus der Gabe von Phosphat und Calcitriol. Ein FGF-23-Inhibitor ist seit Kurzem für Kinder mit XLH zugelassen. Bei Erwachsenen mit Hypophosphatämie müssen auch die iatrogene Form (zum Beispiel intraventös Eisen-induziert) und die Tumorhypophosphatämie bedacht werden.

Zur Abklärung und Betreuung seltener Skeletterkrankungen bei Erwachsenen steht die osteologische Ambulanz im Hanusch-Krankenhaus zur Verfügung.