Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2

Diabetes mellitus Typ 2 und arterielle Hypertonie treten häufig gemeinsam auf, insbesondere bei Vorliegen einer Adipositas liegt die Koinzidenz bei deutlich über 50 %. Eine regelmäßige Blutdruckkontrolle bei der Visite, aber auch in Form von Selbstmessungen zu Hause sollte daher zum Standard bei der Behandlung der Diabetespatienten gehören. Bei wiederholten Blutdruckwerten ≥ 140/90 mmHg an verschiedenen Tagen ist die Diagnose der arteriellen Hypertonie zu stellen und die Therapieindikation zu prüfen.

Blutdruckzielwerte

Im Verlauf der letzten Jahre haben sich die Zielwerte bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie wiederholt geändert. Hintergrund und Ursache dieser Dynamik sind kontroverse Studienresultate, die wiederum auf unterschiedliche Studienmethodik, aber insbesondere auch auf Besonderheiten der untersuchten Kollektive zurückzuführen sind. Somit ist eine individuelle Betrachtung des Diabetespatienten auch im Hinblick auf die arterielle Hypertonie nur konsequent.

… bei Vorliegen von Komorbiditäten

Vergleichbar zur aktuellen Herangehensweise bei der antidiabetischen Therapie ist auch bei der Hypertoniebehandlung das Vorhandensein von kardiovaskulären Komorbiditäten (Schlaganfall, KHK, PAVK) oder diabetischer Nephropathie mit oder ohne Albuminurie zu prüfen.
Abhängig von den Begleiterkrankungen ist in der Tabelle das entsprechende Blutdruckziel laut gültigen Österreichischen Leitlinien definiert.

… ohne Komorbiditäten

Für die große Gruppe von Diabetespatienten ohne Komorbiditäten wird ein Blutdruckzielwert von < 140/85 mmHg angestrebt. Dieses Mindestziel sollte in Anbetracht des nach wie vor relevanten Anteils nicht zufriedenstellend therapierter Patienten zunächst im Mittelpunkt stehen. Mit der aktuellen Datenlage kann darüber hinaus für die meisten Patienten von einem Benefit bis zu einem Blutdruck von 130/80 mmHg ausgegangen werden, bei einem Blutdruck unter diesem Wert sind mögliche negative Effekte nicht auszuschließen. Regelmäßige Blutdruckwerte < 120/70 mmHg werden aufgrund einer möglicherweise erhöhten Mortalität nicht empfohlen. Während bei älteren Patienten bei Vorhandensein einer PAVK etwas höhere Blutdruckwerte akzeptiert werden, sollten insbesondere bei nachgewiesener Albuminurie oder nach einem Schlaganfall weiterhin strengere Blutdruckziele angestrebt werden.

Schulung und Lebensstilintervention

Nicht nur bei der Therapie der Hyperglykämie wird eine strukturierte Schulung und Lebensstilintervention als Basis der Behandlung gefordert. Eine entsprechende Beratung und Beachtung der Lebensstilempfehlungen wird bei jedem Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie empfohlen. Diese nichtmedikamentösen Maßnahmen sollten laut Leitlinien bereits bei einem Blutdruck > 120/80 mmHg begonnen werden. Besonders wichtig ist bei übergewichtigen oder adipösen Patienten eine Gewichtsreduktion. Eine Gewichtsreduktion um > 15 % resultierte in einer Interventionsstudie in einer Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg. Neben einem Fokus auf das Gewichtsmanagement werden eine kochsalzarme und kaliumreiche Ernährung, vermehrte körperliche Aktivität und der Verzicht auf einen übermäßigen Alkoholkonsum empfohlen.

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie der 1. Wahl bei Diabetespatienten mit erhöhtem Blutdruck sind ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker, eine Kombination beider Substanzen wird nicht empfohlen. Diese Empfehlung findet sich auch in allen internationalen Leitlinien. Bei der Auswahl der antihypertensiven Therapie sollten weiters jene Medikamente bevorzugt werden, die positive Daten zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse vorweisen können. Neben den ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern gilt dies für die Gruppe der Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ. In weiterer Folge können diese Therapien stufenweise unter anderem um ein zunächst niedrigdosiertes Diuretikum erweitert werden.
Im Fall eines deutlich erhöhten durchschnittlichen Blutdrucks ≥ 160/100 mmHg sollte bereits initial mit einer Zweifachkombination begonnen werden. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, den angestrebten Zielwert zu erreichen.

Auch die antidiabetische Therapie per se kann Einfluss auf den Blutdruck der Patienten haben. Eine signifikante Blutdrucksenkung ist beim Einsatz von SGLT-2-Hemmern, GLP-1-Analoga und Pioglitazon zu erwarten. ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker sollten bei Vorliegen einer Albuminurie jedenfalls und unabhängig von einem erhöhten Blutdruck gegeben werden.
Für ein detailliertes Studium der Behandlungsempfehlungen wird auf die aktuellen Leitlinien der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft (ÖDG) sowie der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC/ESH) verwiesen.