Praxisrelevantes zu Adenoiden und Tonsillen

Während die Behandlung von Adenoiden (Rachenmandel, im Volksmund „Polypen“) und deren Folgen vor allem im Kindesalter von Bedeutung sind, stellen die Erkrankungen der Tonsillen altersabhängig eine heterogene Gruppe von betroffenen Patienten im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter dar.

Adenoide

Die vergrößerten Adenoide sind eine physiologische Reaktion im Kindesalter zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr und bilden sich in weiterer Folge wieder zurück. Neben nasalen Ursachen ist bei männlichen Jugendlichen differenzialdiagnostisch an ein juveniles Nasenrachenfibrom und vor allem im Erwachsenenalter an Neubildungen (vor allem Karzinome und Lymphome) zu denken.
Mögliche Symptome von hyperplastischen Adenoiden sind: behinderte Nasen- und damit Mundatmung, rezidivierende Infekte der oberen Luftwege, Schnarchen, Schwerhörigkeit und rezidivierende Mittelohrentzündungen. Darüber hinaus können sich unter anderem auch Symptome wie obstruktive Atemaussetzer und Sprachentwicklungsstörungen zeigen. Auch allergische Beschwerden sollten in die allgemeine und spezifische Anamnese einbezogen werden.
Die HNO-ärztliche Abklärung erfolgt mittels Rhinoskopie, Inspektion von Mund- und Rachenraum sowie Ohrmikroskopie. Zur Beurteilung der Mittelohrbelüftungsverhältnisse muss eine Tympanometrie und eine weiterführende Hördiagnostik (auch zum Ausschluss einer zusätzlichen Innenohrstörung) durchgeführt werden. Bei entsprechender Anamnese erfolgen eine allergologische Abklärung, eine Sprachentwicklungs- sowie eine Schlafapnoediagnostik.

Therapieindikation: konservativ vs. operativ

Für eine Überlegenheit einer rein konservativen Therapie liegen derzeit keine evidenzbasierten Studien vor. Ein konservativer Therapieansatz erscheint derzeit nur bei akuten Infektionen im Nasen-/Nasenrachenraum sinnvoll. Der Stellenwert einer Therapie mit topischen Kortikoiden oder Antihistaminika ist nicht ausreichend belegt.
Eine konservative Therapie ist bei relativer Kontraindikation für einen chirurgischen Eingriff (submuköse Gaumenspalte, Blutungsneigung) zu diskutieren. Aufgrund des deutlich erhöhten Risikos eines offenen Näselns muss bei submuköser oder offener Gaumenspalte eine strenge Prüfung der Indikation erfolgen.

Als Indikationen zur Adenotomie gelten:

  • Folgesymptome (behinderte Nasenatmung, Tubenventilationsstörung mit Seromukotympanon, Rhonchopathie/Schnarchen)
  • rezidivierende Infekte der oberen Atemwege
  • rezidivierende akute Otitis media sowie chronische Otitis media
  • schwere Atemwegserkrankungen
  • obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
  • Indikation

Die peri- und postoperative Aufklärung sollte über die folgenden möglichen Komplikationen informieren:

  • Blutung, Schluckschmerzen, Wund-infektion, Zahnschäden, Geschmacksstörung
  • velopharyngeale Insuffizienz mit offenem oder geschlossenem Näseln, Narbenbildung an der Ohrtrompete, Rezidiv
  • bei Implantaten (Paukendrainage) rezidivierende Otorrhö bei Materialunverträglichkeit, erneute OP zur Entfernung des Implantates, Schutz vor Wasser

Tonsillen

Die Anzahl der Operationen an den Tonsillen (Gaumenmandeln), insbesondere die Tonsillektomien betreffend, ist in Österreich in den vergangenen Jahren deutlich zurückgegangen. Diese Entwicklung ist unter anderem eine Folge des Konsensuspapiers der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde aus dem Jahr 2007 (www.hno.at, Revision 2018). In dieser wird empfohlen, Kinder vor dem 6. Lebensjahr bei rezidivierenden Tonsillitiden beziehungsweise chronischer Tonsillitis vorzugsweise keiner Tonsillektomie (TE) zu unterziehen, sondern stattdessen eine Teilresektion der Gaumenmandeln (Tonsillotomie, TT) vorzunehmen. Ein weiterer Grund für den Rückgang an Tonsillektomien ist in den klar festgelegten Indikationen für eine TE durch die Fachgesellschaften zu suchen.

Antibiotika bei akuter Tonsillitis

Im Wesentlichen ist die konservative Therapie der akuten bakteriellen Tonsillitis vorbehalten. Antibiotika der Wahl sind orale Penizilline oder Cephalosporine. Bei bekannter Penizillinallergie oder Nichtansprechen auf die Therapie können auch andere Breitbandantibiotika angewendet werden. Zusätzlich kommen schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente zum Einsatz (fakultativ auch fiebersenkend). Virale Auslöser (auch Epstein-Barr-Virus-assoziiert) bedürfen in der Regel nur einer symptomatischen Therapie.

Tonsillektomie vs. Tonsillotomie

Eine Indikation zur TE kann bestehen bei rezidivierender Tonsillitis, chronischer Tonsillitis, fakultativ Peritonsillarabszess (Abszess-TE) und bei tonsillärem Fokus bei entzündlicher Grunderkrankung, wenn eine entsprechende Evidenzlage vorliegt. Zu den entzündlichen Erkrankungen mit tonsillärem Fokus gehört zum Beispiel das seltene PFAPA-Syndrom (= periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis).
Weitere Indikationen sind das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, Tumorverdacht, und eine relative Indikation stellt der ausgeprägte Foetor ex ore dar.

Rezidivierende Tonsillitis und chronische Tonsillitis: In der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde ist festgehalten, dass eine Tonsillektomie eine therapeutische Option sei, wenn bei dem Patienten mehr als 6 Episoden einer ärztlich diagnostizierten und mit Antibiotika therapierten, eitrigen Tonsillitis in den letzten 12 Monaten vor Vorstellung aufgetreten sind.
Inwieweit dies für die einzelnen Altersgruppen (Kinder älter 6 Jahre, Jugendliche und Erwachsene) gilt, ist derzeit Gegenstand laufender Untersuchungen.
Die Indikation zur Tonsillotomie war in der Vergangenheit den vergrößerten Gaumenmandeln im Rahmen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms und gelegentlich bei Schluckstörungen vorbehalten. Insbesondere durch Studienberichte aus Skandinavien, aber auch in der deutschen Leitlinie wird dies nicht mehr so dargestellt. Rezidivierende Tonsillitiden können nunmehr eine altersunabhängige Indikation zur Tonsillotomie darstellen.
Die Tonsillektomie zur vollständigen Entfernung der Gaumenmandeln wird zumeist extrakapsulär, also unter Mitnahme der Tonsillenkapsel, vorgenommen. Bei jeder Art von Teilresektionsverfahren, wie etwa der TT, wird zumeist intrakapsulär, also unter Erhalt der Kapsel, operiert.

Mögliche Komplikationen

Die mit Abstand wichtigste Komplikation der TE ist die postoperative Nachblutung. Die Inzidenz liegt bei bis zu 25 %, in Abhängigkeit davon, welche Blutungsereignisse wahrgenommen beziehungsweise dokumentiert werden. Weiters kann es zu Wundinfektionen, Schluckstörungen, velopharyngealer Insuffizienz, Geschmacksstörungen, Zungenbeweglichkeitsstörungen, Sprachklangveränderungen kommen.
Bei der TT bestehen im Prinzip die gleichen Komplikationsmöglichkeiten wie bei der TE. Schmerzen und Blutungsrisiko sind hier jedoch deutlich geringer ausgeprägt.

 

 

Wissenswertes für die Praxis

  • Insbesondere in der Kinder-HNO hat die Adenotomie einen nach wie vor wesentlichen Stellenwert, vor allem bei rezidivierenden Infekten der oberen Atemwege, chronischer Tubenventilationsstörung, chronischer Rhinosinusitis und kindlichem OSAS.
  • Die Evidenzlage der konservativen Behandlung von Adenoiden und deren Folgen ist eher als gering einzuordnen.
  • Die Indikationsstellung zur Tonsillektomie wird seit Jahren zunehmend selektiver durchgeführt.
  • Die Anzahl der Tonsillektomien in Österreich könnte weiter sinken, wenn sich die Tonsillotomie als alternatives Operationsverfahren auch bei rezidivierenden Tonsillitiden durchsetzen sollte.

 

 

Literatur beim Verfasser

AutorIn: Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Formanek

Abteilung für HNO und Phoniatrie Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien

© Jeff Mangione


AEK 24|2019

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2019-12-13