Stufenweises Management

Die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) stellt aufgrund ihrer engen Assoziation mit Adipositas, Insulinresistenz und kardiometabolischem Risiko eine wachsende Herausforderung dar. Die leberschädigenden Prozesse reichen von einfacher Steatose über metabolisch assoziierte Steatohepatitis (MASH) bis hin zu Fibrose und Zirrhose. Obwohl Lebensstiländerungen traditionell die erste therapeutische Wahl sind, belegen aktuelle Studien, dass insbesondere bei Patient:innen mit Adipositas Grad ≥ 2 (Body-Mass-Index [BMI] ≥ 35kg/m²) chirurgische Strategien bessere und dauerhaftere Effekte erzielen. Zu den etablierten präventiven Maßnahmen, um einer MASLD/MASH vorzubeugen, gehören gesunde Ernährungsgewohnheiten („mediterrane Kost“), Vermeidung hochprozessierter Lebensmittel und gezuckerter Getränke, regelmäßige körperliche Aktivität und ein konsequenter Verzicht auf Nikotin.

MASLD und Leberfibrose

Liegen bei Patient:innen ein Typ-2-Diabetes, eine abdominelle Adipositas und mindestens ein weiterer metabolischer Risikofaktor oder auffällige Leberwerte vor, so sollten behandelnde Ärzt:innen gezielt nach einer MASLD mit Leberfibrose suchen. Für Erwachsene mit MASLD empfehlen aktuelle Leitlinien ein stufenweises Vorgehen zur Beurteilung des Fibroserisikos.¹ Im 1. Schritt sollte ein etablierter, frei verfügbarer Bluttest, etwa der FIB-4-Score, eingesetzt werden. Bei anhaltendem Verdacht auf fortgeschrittene Fibrose sollte im 2. Schritt eine bildgebende Methode wie die Leberelastografie erfolgen. In den meisten Fällen ist zum klinischen Management von Patient:innen mit MASLD eine Leberbiopsie nicht zwingend erforderlich, allerdings kann nur dadurch die Diagnosesicherung der MASH erfolgen.¹ Eine frühzeitige Diagnose der Fibrose und eine darauf abgestimmte Therapie können potenziell die Progression zur Zirrhose und deren Komplikationen verhindern, was ein Screening in Risikopopulationen rechtfertigt.²

Lebensstilmaßnahmen

Liegt eine MASLD vor, so bleiben Diät und Bewegung das Fundament der Behandlung. Daten belegen, dass im Fall von Übergewicht eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 bis 10 % des Ausgangsgewichtes die Entzündungszeichen und Steatose reduziert und bei ≥ 10 % eine Verbesserung der Leberfibrose möglich ist.¹

Pharmakologische Therapie

Bei Patient:innen mit At-Risk-Steatohepatitis und fortgeschrittener Fibrose kann eine Therapie mit Resmetirom erwogen werden, wobei derzeit noch keine Langzeitdaten verfügbar sind.
Liegt eine MASH-Zirrhose vor, gibt es derzeit keine gezielte pharmakologische Therapie.¹ Begleitende metabolische Risikofaktoren sollen konsequent behandelt werden:
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) können bei Patient:innen mit MASH (einschließlich kompensierter Zirrhose) zur Therapie des Typ-2-Diabetes und der Adipositas angewendet werden, da sie zur Verbesserung der kardiometabolischen Endpunkte führen.¹ Ein aktuelles Review hebt hervor, dass Substanzen wie Semaglutid, Tirzepatid und auch neuere Dual- bzw. Triple-Agonisten in Phase-II-Studien bereits nach relativ kurzer Laufzeit Verbesserungen der Krankheitsaktivität von MASH zeigen und auch die Fibrose zurückgeht.³ In einer groß angelegten Propensity-Score-matched-Kohortenstudie von Patient:innen mit MASLD und Typ-2-Diabetes war der Einsatz von GLP-1-RA gegenüber SGLT2-Inhibitoren mit einem geringeren Auftreten von dekompensierter Zirrhose und reduzierter Gesamtmortalität verbunden.⁴ Basierend auf den Zwischenergebnissen der multizentrischen, randomisiert kontrollierten, doppelblinden Phase-III-Studie ESSENCE wurde Semaglutid in diesem Jahr in den USA zur Behandlung der MASH mit mittelschwerer bis schwerer Fibrose zugelassen.⁵ Auch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) bewertet derzeit einen Antrag auf Zulassungserweiterung von Semaglutid für diese Indikation.

Fazit: Zu den Nachteilen von GLP-1-RA zählen neben den Kosten die oft vorkommenden gastrointestinalen Nebenwirkungen und die fragliche Nachhaltigkeit nach einer Beendigung der Therapie. Für eine leitliniengestützte Empfehlung von inkretinbasierten Therapien zur Behandlung der MASLD besteht derzeit keine ausreichende Evidenz, finale Ergebnisse laufender Phase-III-Studien stehen noch aus. Die EASL-EASD-EASO-Guidelines empfehlen daher zusammenfassend als konservative Maßnahmen das Erreichen von Gewichtszielen und eine optimale Therapie der MASLD-assoziierten Komorbiditäten.

Endoskopische Interventionen

Endoskopische Verfahren schlagen eine Brücke zwischen konservativem Management und chirurgischer Therapie und eignen sich insbesondere für Patient:innen mit Adipositas Grad I–II. Sie bieten zudem eine Alternative für Personen, die keine Operation oder dauerhafte medikamentöse Therapie wünschen, sowie für Patient:innen mit Adipositas Grad III, bei denen eine Operation kontraindiziert ist.⁶

Zu den etablierten endoskopischen Ansätzen zur Gewichtsreduktion zählen die endoskopische Sleeve-Gastroplastie (ESG) und nach vorangegangenem Magenbypass die transorale Anastomosenreduktion (TORe). Der Einsatz des Magenballons ist aufgrund erhöhter Komplikationsraten und des Gewichtsrezidivs nach Entfernung nicht unumstritten. ESG gilt als sicher, mit einer Rate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse von rund 2 % (ohne Vorkommen von Mortalität). Metaanalysen zeigen eine mittlere Gewichtsreduktion von 15 bis 20 % des Gesamtkörpergewichtes (% TBWL) nach 12 Monaten.⁷ In einer randomisiert kontrollierten Studie mit 40 Patient:innen mit MASH und Adipositas führte ESG nach 72 Wochen zu einem mittleren Gewichtsverlust von –9,5 % gegenüber –3,9 % in der Scheininterventionsgruppe (p<0,05). Steatose und Lebersteifigkeit nahmen signifikant ab, eine Verbesserung des MASLD-Aktivitätsscores wurde jedoch nur bei Patient:innen mit % TBWL > 10 % beobachtet, während die Fibrose unverändert blieb.⁸ Auch nach TORe erreichten rund 60 % der Patient:innen mit fortgeschrittener Fibrose eine Gewichtsreduktion > 10 % und zeigten signifikante Verbesserungen in nichtinvasiven Parametern und der Lebersteifigkeit.⁹

Fazit: Endoskopische Verfahren sind weniger invasiv, zeigen relevante metabolische und hepatische Verbesserungen, doch die Evidenz zur Langzeiteffektivität ist derzeit noch unzureichend, um eine standardisierte Anwendung bei MASLD zu empfehlen.

Metabolisch-bariatrische Chirurgie

Metabolisch-bariatrische Chirurgie (MBC) ist derzeit die wirksamste Therapie für nachhaltige Gewichtsreduktion, Verbesserung metabolischer Komorbiditäten und Rückbildung von Leberveränderungen.¹⁰ Metaanalysen zeigen eine Verbesserung der Steatose und Inflammation sowie eine Rückbildung der MASH.¹¹ Die randomisiert kontrollierte BRAVES-Studie verglich Lebensstilintervention plus Best medical Care mit Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) oder Sleeve-Gastrektomie: Eine komplette Rückbildung der MASH ohne Fibroseprogression trat bei 71 % (RYGB) und 56 % (Sleeve) der chirurgischen Patient:innen auf, versus 16 % in der konservativen Gruppe (p < 0,0001). Der Fibrosegrad konnte bei 38 % der Patient:innen nach MBC reduziert werden.¹² Kohortenstudien zeigen zudem, dass MBC bei Patient:innen mit Adipositas und fibrotischer MASH das Risiko für neu auftretende schwere Lebererkrankungen und schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) deutlich senkt.¹³ Bei Patient:innen mit kompensierter Zirrhose reduzierte MBC das Risiko für schwere Leberkomplikationen um 72 % und das Risiko der Progression zur dekompensierten Zirrhose um 80 %.¹⁴

Fazit: Trotz klarer Evidenzlage bedarf es vor einer metabolisch-bariatrischen Operation weiterhin einer Krankenkassengenehmigung. In Österreich wird bei Patient:innen mit MASH und einem BMI von 30 bis 35 kg/m² eine metabolisch-bariatrische Operation derzeit nicht bewilligt, selbst nach Ausschöpfen konservativer Therapiemaßnahmen und entgegen den evidenzbasierten Leitlinien der ASMBS und IFSO aus dem Jahr 2022.¹⁵ Um Nährstoffmängel und Komplikationen zu vermeiden, müssen Patient:innen langfristig in einem interdisziplinären Nachsorgeprogramm eingebunden sein.