Von der Infektion zum Ulkus

Eine Infektion mit Helicobacter pylori kann eine chronisch aktive Gastritis verursachen und zu Folgeerkrankungen wie der gastroduodenalen Ulkuskrankheit, einem Adenokarzinom oder MALT-Lymphom des Magens führen; auch Zusammenhänge mit weiteren Krankheitsbildern wurden nachgewiesen. Die H.-pylori-Infektion kann jedoch auch asymptomatisch verlaufen und über längere Zeit keine Beschwerden hervorrufen.¹

Epidemiologie

Die Prävalenz der H.-pylori-Infektion ist global rückläufig, mit großen regionalen Schwankungen.^{2, 3} Trotzdem ist H. pylori nach wie vor der häufigste Grund für Magenkrebs. Zahlreiche Faktoren wie die geografische und ethnische Zugehörigkeit sowie das Alter und der sozioökonomische Status beeinflussen das individuelle Risiko einer Infektion. H. pylori wird von Mensch zu Mensch übertragen. Der enge Kontakt von Kindern mit infizierten Familienangehörigen ist der relevanteste Übertragungsweg, während eine Ansteckung zwischen Erwachsenen nicht häufig vorkommt.¹

Diagnostik

Für den Nachweis einer H.-pylori-Infektion stehen invasive (Histologie, Urease-Schnelltest, Kultur, PCR) und nichtinvasive Methoden (13C-Harnstoff-Atemtest, Antigen im Stuhl, IgG-Antikörper im Blut) zur Verfügung. Keine Testmethode weist eine Sensitivität und Spezifität von 100 % auf. Obwohl daher für eine zuverlässige Diagnostik 2 positive Testergebnisse zum Nachweis vorliegen sollten, genügt laut der deutschen S2k-Leitlinie in der Praxis meist ein positives Ergebnis. Einerseits reicht bei endoskopisch nachgewiesenem Ulcus duodeni ein positiver H.-pylori-Test für die Einleitung der Eradikationstherapie, andererseits ist der histologische H.-pylori-Nachweis bei einer chronisch aktiven Gastritis ausreichend.¹

Neben Erkrankungen wie der gastroduodenalen Ulkuskrankheit, gastralem MALT-Lymphom oder Dyspepsie gibt es auch andere Indikationen, bei denen eine Testung auf H. pylori sinnvoll ist. Dazu zählen u.a. idiopathische throbozytopenische Purpura, Sjögren-Syndrom, IgA-Vaskulitis, Morbus Ménétrier sowie eine ungeklärte Eisenmangelanämie. Darüber hinaus stellen eine Dauermedikation mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI), ASS, nichtsteroidalen Antirheumatika oder Antikoagulanzien sowie eine positive Familienanamnese für ein Magenkarzinom Indikationen für eine H.-pylori-Testung dar.¹

Therapie

Die Therapieadhärenz, ein konsequenter Rauchstopp sowie eine ausreichende Säurehemmung (PPI) sind für die Wirksamkeit der Eradikationstherapie von entscheidender Bedeutung. Für die Auswahl des Therapieschemas sollte die Wahrscheinlichkeit einer möglichen Antibiotikaresistenz vor Beginn der Therapie berücksichtigt werden. Als Erstlinientherapie kommt eine bismuthaltige Quadrupeltherapie für mindestens 10 Tage zum Einsatz, da die clarithromycinbasierte Tripeltherapie in vielen Regionen nicht mehr ausreichend wirksam ist. Nach einem Therapieversagen ist eine Resistenztestung obligat. Die Zweitlinientherapie soll resistenzadaptiert erfolgen, z. B. mit einer Standard-Tripel- oder fluorchinolonhaltigen Tripeltherapie über 14 Tage. Scheitert auch diese, sollten weitere Therapieversuche nur durch Spezialist:innen mit Zugang zu Resistenzdiagnostik durchgeführt werden. Bei H.-pylori-positivem Ulkus wird die orale Eradikationstherapie nach Sicherung der Blutstillung begonnen.¹

Der Therapieerfolg muss kontrolliert werden: frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotikatherapie sowie 2 Wochen nach Absetzen der PPI, vorzugsweise mittels ¹³C-Atem- oder Stuhlantigentest. Bei MALT-Lymphom oder Ulcus ventriculi ist die bioptisch-histologische Kontrolle obligat. Routinemäßige Reinfektionskontrollen sind nicht notwendig, da die Reinfektionsrate in entwickelten Ländern unter 1 % pro Jahr liegt.¹

Die Behandlung von H. pylori wird zunehmend durch steigende Antibiotikaresistenzen erschwert, insbesondere gegen Clarithromycin, die in vielen Regionen bereits über 15 % betragen. Das hochdynamische Genom der Bakterien begünstigt die Entwicklung von Resistenzen und macht empirische Mehrfachtherapien anfällig für Therapieversagen. Das Auftreten von H.-pylori-Stämmen, die gegen mehrere Medikamente resistent sind, ist eng mit dem Scheitern der Erstlinienbehandlung verbunden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, weitere Resistenzen zu verhindern, indem eine optimale empirische Erstlinientherapie bzw. resistenzadaptierte Therapieschemata eingesetzt werden.⁴

Die Rolle des Mikrobioms

Studien haben gezeigt, dass sich das Mikrobiom der Magenschleimhaut von Patient:innen mit Magen- oder Duodenalulkus im Vergleich zu gesunden Kontrollen deutlich unterscheidet: Die Infektion mit H. pylori führte zu Veränderungen in der Zusammensetzung und Diversität des gastrischen Mikrobioms.⁵ Aktuelle epidemiologische Studien belegen, dass ein Teil der Infizierten ein Magenkarzinom entwickelt, beeinflusst durch zusätzliche Wirts- und Umweltfaktoren. Dysbiosen, ausgelöst durch das Zusammenspiel von H. pylori und anderen Mikroorganismen, könnten die Karzinogenese zusätzlich fördern.⁶

Nicht nur das Vorhandensein des Bakteriums selbst, sondern auch durch die Infektion ausgelöste Veränderungen des Mikrobioms könnten daher zur Pathogenese beitragen. Langfristig eröffnet dies die Möglichkeit, das Mikrobiom als diagnostischen Marker oder therapeutisches Ziel in Betracht zu ziehen. Für die aktuelle Praxis bleibt jedoch die Eradikationstherapie die wichtigste und wirksamste Maßnahme, während mikrobiombasierte Interventionen ein interessantes, aber noch zukünftiges Feld darstellen.⁵