Zwischen Schmerz und Kinderwunsch

Bei Endometriose handelt es sich um eine chronische, entzündliche und östrogenabhängige Erkrankung bei bis zu 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter. Diese ist gekennzeichnet durch endometriumähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter, z. B. im Myometrium (Adenomyose), an den Adnexen (Endometriome), im Peritoneum oder in den Sakrouterinligamenten. Sehr selten treten ektope Läsionen am Darm/Blase oder auch außerhalb des Beckens, z. B. im Zwerchfell, auf.

Diagnostik

Eine ausführliche Anamnese ist notwendig, um das komplexe Erscheinungsbild der Endometriose zu erfassen. Dabei werden Stärke und Dauer von Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie, Dysurie und Schmerzen außerhalb der Regelblutungen erfragt. Ein weiteres häufiges Symptom ist die Fatigue. Zyklusabhängige Hämatochezie/-urie sowie zyklusabhängige Beschwerden an anderen Körperstellen treten selten auf und sollten abgeklärt werden. Als Basis der Therapieentscheidung wird evaluiert, ob die Frauen einen aktuellen/unerfüllten Kinderwunsch haben.

Bei der Spiegeluntersuchung wird auf livide (bläuliche) Knoten geachtet, eine typische Stelle ist der hintere Fornix. Bei der Palpation können Herde an den Sakrouterinligamenten (SUL) oder Endometriome im Bereich der Adnexen getastet werden. Zudem kann eine eingeschränkte Uterusmobilität bis hin zu einem Frozen Pelvis festgestellt werden. Routinemäßig wird auch die Beckenbodenmuskulatur auf myofasziale Schmerzen untersucht.

Der Goldstandard zur Diagnosestellung ist der transvaginale Ultraschall, der Zeichen von Adenomyose, Endometriomen und tief infiltrierender Endometriose (TIE; z. B. SUL, Darm oder Blase) darstellen kann. Bei Endometriomen oder SUL-Herden sollte eine Hydronephrose mittels Nierensonografie ausgeschlossen werden. Weiterführende Diagnostik wie MRT oder Irrigoskopie ist bei Verdacht auf eine TIE (z.B. im Bereich des Darms) oder TIE außerhalb des Beckens (z. B. Diaphragma) notwendig.

Therapiemöglichkeiten

Grundlegend ist eine individualisierte Therapie, die mögliche Faktoren wie Lebensqualität, Kinderwunsch, Alter, Komorbiditäten und die bisherigen Therapieerfahrung mitberücksichtigt.

Schmerzmedikation

Eine Optimierung der Schmerzmedikation kann durch die Kombination von Nichtopioidanalgetika aus unterschiedlichen Wirkklassen und die rechtzeitige Einnahme (d. h. vor dem Erreichen der Schmerzspitze) erzielt werden. Wenn bei Frauen ein länger bestehender unerfüllter Kinderwunsch im Vordergrund steht, empfiehlt es sich, die Schmerzmedikation zu optimieren und den Patientinnen gegebenenfalls eine Vorstellung in einem Kinderwunschzentrum nahezulegen.

Hormonelle Therapie

Gestagenpräparate wie Dienogest sind First-Line-Medikamente und können bei entsprechender Diagnose über die Krankenkasse abgerechnet werden. Ein LNG-IUD (Levonorgestrel-Intrauterin-System) ist besonders bei Adenomyose eine gute Option. Weitere Möglichkeiten sind Kombinationspräparate (oral, vaginaler Ring, transdermal) oder Gestagen-Monopräparate (oral, Implantat).

GnRH-Antagonisten kombiniert mit Add-back-Therapie sind eine Second-Line-Option und wirksam bei therapieresistenten Beschwerden, werden allerdings derzeit nur für 2 Jahre von der Krankenkasse übernommen. Eine Knochendichtemessung sollte nach einem Jahr Therapie erfolgen. GnRH-Agonisten können ebenfalls als Option dienen. Als Third-Line-Therapie kommen Aromatasehemmer in Kombination mit anderen Hormonpräparaten in Betracht. Wichtiger Hinweis: Alle oralen Therapien sollten im Langzyklus ohne Pause eingenommen werden.

Operation

Die operative Behandlung erfolgt minimalinvasiv und wird nur dann angewendet, wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend ist, zum Malignitätsausschluss, bei organübergreifender TIE wie Darmstenose oder ggf. bei unerfülltem Kinderwunsch. Eine Operation kann die Lebensqualität langfristig verbessern, geht jedoch immer mit gewissen Risiken einher. Daher sollte die Indikation für eine operative Sanierung der Endometriose individuell – und bei ausgeprägten Befunden im Rahmen eines interdisziplinären Teams – sorgfältig geprüft werden. Der Eingriff sollte, wenn möglich, nur einmal im Leben und zum optimalen Zeitpunkt erfolgen.

Alternative Therapieoptionen

Weitere Behandlungsmöglichkeiten wie mediterrane Ernährung, Physiotherapie oder Akupunktur können individuell mit der Patientin besprochen werden und stellen möglicherweise eine wertvolle Ergänzung zur schulmedizinischen Behandlung dar. Bei myofaszialen Beckenbodenschmerzen sollte eine Physiotherapie mit Palpation zur Behandlung von Dyspareunie angeboten werden.

Fazit

Ziele der Endometriose-Therapie sind die Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität. Erste Wahl sind hormonelle Therapien wie Gestagenpräparate und LNG-IUD. GnRH-Antagonisten kommen bei therapieresistenten Fällen zum Einsatz. Operative Eingriffe sind bei schweren Fällen notwendig. Nichthormonelle Therapien sollen individuell besprochen werden, da sie zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen können.