Schritt für Schritt zur Symptomkontrolle

Die Urtikaria, auch als Nesselsucht bezeichnet, gehört weltweit zu den häufigsten Hauterkrankungen und ist durch plötzlich auftretende, mit heftigem Juckreiz einhergehende, flüchtige Quaddeln gekennzeichnet, die nicht länger als 24 Stunden an derselben Stelle verweilen – mit oder ohne begleitende Angioödeme. Diese bestehen aus tieferliegenden Schwellungen der Haut oder Schleimhaut, häufig im Bereich von Lippen, Augenlidern oder im Gesicht, können länger als 24 Stunden bestehen bleiben und für Betroffene besonders belastend sein.

Klassifikation der Erkrankung

Der Zeitraum bis zum vollständigen Abklingen aller Symptome wird als „Urtikaria-Schub“ bezeichnet. Man unterscheidet grob zwischen akuter (< 6 Wochen) und chronischer Urtikaria (> 6 Wochen anhaltend). Die chronische Form wird unterteilt in:

• chronische spontane Urtikaria (CSU) – entsteht spontan ohne klaren äußeren Auslöser
• chronisch induzierbare Urtikaria (CIndU) – entsteht durch definierte Reize, wie Kälte, Druck, Wärme, körperliche Belastung, Licht- und Sonneneinwirkung, Vibration, Wasser und sonstigen Kontakt mit Proteinen

Mehrere Formen können bei einer Person gleichzeitig auftreten. Auch Stress, Infektionen oder Medikamente können die Erkrankung negativ beeinflussen oder verschlechtern.

Pathomechanismus

Die Symptome entstehen durch Freisetzung von Entzündungsmediatoren bei Mastzellen-Aktivierung, die meist über Histaminrezeptoren, aber auch andere Rezeptoren wie MRGPRX2 („Mas-related G protein coupled receptor X2“) laufen können. Auch T- und B-Zellen, Eosinophile, Neutrophile sowie Basophile interagieren im Pathomechanismus. Bei der CSU spielen immunologische Prozesse eine wichtige Rolle. Bei über 50 % der CSU-Fälle finden sich 2 Hauptformen von Autoimmunität: Typ I, Autoallergie, hier finden sich IgE-Antikörper gegen körpereigene Proteine, und Typ IIb, hier finden sich IgG-Autoantikörper gegen körpereigene Proteine wie den hochaffinen IgE-Rezeptor oder klassische Autoimmunität wie z.B. Schilddrüsen-Autoantikörper. Bei wenigen Betroffenen können auch beide Formen vorkommen. Trotz all dieser Erkenntnisse bleibt bei den meisten Patient:innen die genaue Ursache der Erkrankung unklar.

Diagnostik: gezieltstatt umfangreich

Bei akuter Urtikaria ist in der Regel keine weiterführende Diagnostik notwendig, da die Erkrankung meist selbstlimitierend verläuft. Zusätzliche Untersuchungen sollten nur bei konkreten anamnestischen Hinweisen erfolgen. Somit wird eine weiterführende diagnostische Abklärung erst ab einer Symptomdauer von 6 Wochen empfohlen. Die Basisdiagnostik der CSU setzt sich aus einer ausführlichen Anamnese sowie einer körperlichen Untersuchung zusammen, zudem werden grundlegende Laboruntersuchungen und eine Stuhluntersuchung auf H.pylori nahegelegt. Bei chronischer Urtikaria dient die Diagnostik vor allem dazu, mögliche Ursachen oder Trigger zu identifizieren, Begleiterkrankungen zu erfassen und bei therapierefraktärem Verlauf Differenzialdiagnosen auszuschließen (Tab.).

Außerdem wird die systematische Erfassung der Krankheitsaktivität, Krankheitskontrolle und Lebensqualität empfohlen, beispielsweise mit validierten Instrumenten wie dem Urticaria Activity Score (UAS7) oder dem Urticaria Control Test (UCT).
Besteht der Verdacht auf CIndU, kommen standardisierte Provokationstests wie Druck-, Kälte- oder Wärmeprovokationstest zum objektiven Nachweis dieser physikalischen Reize als Auslöser zum Einsatz.

Therapie: stufenweises Vorgehen

Bei CIndU sollen nach Möglichkeit die Auslöser gemieden werden. Bei schweren akuten Schüben werden noch kurzfristig (maximal bis zu 10 Tage) systemische Kortikosteroide eingesetzt. Die Gefahr hierbei ist, dass Patient:innen die Therapie oft selbstständig länger nehmen, dann aber mit einem Cushing-Syndrom zurückkommen, daher wird von deren Verwendung außerhalb von Fachzentren dringend abgeraten. Ansonsten ist das Ziel der Behandlung eine vollständige Symptomkontrolle bei möglichst gut verträglicher Therapie.

Hierbei empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen. In der 1. Stufe werden nichtsedierende Antihistaminika der zweiten Generation, z.B. Levocetirizin, Loratadin, Fexofenadin oder Bilastin, eingesetzt, wobei die Einnahme zwecks durchgehender Blockade der Histaminrezeptoren täglich und nicht bei Bedarf erfolgen soll. Sedierende Antihistaminika der ersten Generation werden wegen Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Konzentrationsstörungen nicht mehr empfohlen. Wenn die Standarddosierung nicht ausreicht, kann die Dosis auf das bis zu Vierfache (z. B. 1-0-1, 1-0-2, 2-0-2) erhöht werden – sogenanntes „updosing“. Bei weiterhin unzureichender Wirkung folgt die zusätzliche Gabe des monoklonalen Anti-IgE-Antikörpers Omalizumab (300 mg s. c. alle 4 Wochen) als Second-Line-Therapie, der gezielt IgE bindet und dadurch die Mastzell-aktivierung reduziert. Darüber hinaus stehen als Add-on-Optionen auch Dupilumab und das seit kurzem auch in Österreich erhältliche Remibrutinib zur Verfügung, die je nach Komorbiditäten und anderen Faktoren eingesetzt werden können. Für Patient:innen, die auf keinen der 3 genannten modernen Therapien ansprechen, steht als weitere Add-on-Therapieoption zu Antihistaminika das Immunsuppressivum Ciclosporin A zur Verfügung.

Verlaufskontrollen

Regelmäßige Verlaufskontrollen helfen, die Therapie anzupassen und den Behandlungserfolg zu beurteilen. Bei gutem Ansprechen können Antihistaminika schrittweise reduziert und abgesetzt werden, in weiterer Folge werden auch die Add-on-Therapien beendet. Bei einem Großteil der Betroffenen tritt die Erkrankung im weiteren Verlauf nicht mehr auf. Bei Neuauftreten der Symptome kann die Therapie erneut etabliert werden. Durch die konsequente Umsetzung der empfohlenen Diagnostik- und Therapiealgorithmen kann bei den meisten Betroffenen eine gute Krankheitskontrolle erreicht werden.