Steinleiden im Alter

Das Alter per se ist kein Risikofaktor für das Entstehen von Steinen. Man kann aber davon ausgehen, dass wir in Zukunft mehr geriatrische Steinpatient:innen behandeln werden (müssen), da numerisch die Anzahl geriatrischer Menschen einfach zunimmt. Menschen, die heute älter als 65 Jahre sind, machen jetzt schon 10–15 % aller Steinpatient:innen aus.^{1, 2} Weltweit sind aktuell 125 Mio. Menschen älter als 80 Jahre, im Jahr 2050 werden es vermutlich 434 Mio. sein.^{3, 4}

EAU-Leitlinien

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) setzen sich sehr eingehend mit Urolithiasis auseinander.⁵ So finden sich detaillierte Empfehlungen und Hintergrundinformationen zu fast jeder Steinart, deren Therapie und Metaphylaxe. Bezüglich Alter nehmen die Leitlinien nur auf die pädiatrischen Steinbildner:innen Rücksicht, nicht auf das Senium.

Atypische Symptome im Alter

Doch gerade im Alter und v. a. bei Hochbetagten gibt es zu berücksichtigende Aspekte. Klinisch präsentieren sich ältere Patient:innen mit obstruktiver Urolithiasis signifikant häufiger mit atypischen Symptomen als jüngere Patient:innen. Die „typische Kolik“ findet sich bei 18–24-Jährigen bei 94 %, bei > 70-Jährigen nur bei 73 % (n = 1.590, p< 0,001).⁶ Diese atypischen Symptome werden oft als gastrointestinale Beschwerden fehlgedeutet. Dies resultiert in einer erschwerten klinischen Diagnostik, einer vermehrten Bildgebung bis zur akkuraten Diagnose sowie vermehrten Hospitalisierungen.^{6, 7}

Herausforderungen im Alter

Vermehrte Komorbiditäten (wobei ich auf Diabetes mellitus besonders hinweisen möchte, der mit einer deutlich erhöhten Infekt- und Urosepsisgefahr assoziiert ist), Dauerkatheterismus, kognitiv-demenzielle Einschränkungen sowie Gebrechlichkeit und Mobilitätseinschränkungen machen diese Patientengruppe oft fragil, sie sollte deswegen mit spezieller Vorsicht behandelt werden. Hinzu kommt, dass ältere Menschen häufig eine Antikoagulation einnehmen, wodurch das therapeutische Regime fundamental beeinflusst werden kann. Die Literatur zur Behandlung geriatrischer Patient:innen war bis vor Kurzem äußerst dünn gesät. Der Arbeitskreis für Endourologie und Steinerkrankungen der ÖGU schloss diese Lücke mit einem multizentrischen Studienprojekt, das > 1.000 Hospitalisierungen von über 80-jährigen Steinpatient:innen in neun österreichischen Kliniken analysierte.^{8, 9} Auf diese Arbeit möchte ich in diesem Beitrag gesondert eingehen. Als langjähriger Vorsitzender des Arbeitskreises und Initiator des Studienprojektes möchte ich die Möglichkeit nutzen, mich an dieser Stelle bei allen beteiligten Kolleg:innen nochmals öffentlich zu bedanken.

Interventionelle Therapieoptionen

Vorab erlaube ich mir, ein paar Gedanken zu den interventionellen Therapieoptionen bei geriatrischen Patient:innen mit Ihnen zu teilen.

ESWL und Alter

Es gibt in der Literatur Hinweise, dass Fragmentabgänge bei Älteren nach Stoßwellenlithotripsie unwahrscheinlicher sind als bei jüngeren Patient:innen.⁷ Auch das Infektrisiko dürfte höher sein. So war das Alter ein unabhängiger Prädiktor einer Post-ESWL-Bakteriurie (OR = 2,5 bei ≥ 65 Jahren; p = 0,046).¹⁰ Blutverdünnung ist eine Kontraindikation.⁵
Um eine Steinfreiheit zu erzielen, waren in einer Arbeit von Philippou et al. bei > 70-Jährigen durchschnittlich 2 ESWL-Sitzungen nötig.¹¹ Die Steinfreiheitsraten (SFR) bei Uretersteinen betrug 65,9 %, bei Nierensteinen 62,4 %. Ein Therapieversagen fand sich bei 27,7 %, was einen Wechsel der Therapieform oder einen generellen Therapieabbruch zur Folge hatte.¹¹ Ähnliche SFR bei ESWL und Nierensteinen fanden sich mit 61,4 % bei >65-jährigen Nieren-ESWL-Patient:innen in einer anderen Arbeit.¹²

Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) und Alter

Ist die Literatur schon generell bei geriatrischen Steinpatient:innen spärlich, so ist sie rudimentär bei der PNCL.^13–15 In einer Arbeit, die > 80-jährige mit jüngeren Patient:innen verglich, fanden sich keine signifikant unterschiedlichen Komplikationsraten nach PCNL.¹³ In einer anderen Arbeit waren die SFR nach PCNL bei > 80-Jährigen vergleichbar mit < 65 -Jährigen (78 % vs. 82 %; p = 0,23).¹⁴ Eine indische Gruppe führte PCNL in Spinalanästhesie durch, um Narkoserisiken zu minimieren. Sie stellten bei >65-Jährigen keinen signifikanten Unterschied bezüglich SFR und Komplikationsraten fest (p > 0,05).¹⁵

Semirigide sowie flexible Ureteroskopie und Alter

Die retrograde Operationsmethode zeichnet sich durch ein günstiges Komplikationsprofil bei Älteren mit Komorbiditäten aus.^16–21 Cakcii et al. stellten bei der flexiblen URS bei zwei Kohorten (durchschnittlich 67 Jahre vs. 42 Jahre, n = 291 und n = 1.459) vergleichbare SFR (p = 0,77) sowie Komplikationsraten (p = 0,85) fest. Patientenalter und ASA-Scores waren keine Prädiktoren für Komplikationen (p = 0,28; p = 0,94).¹⁶
Emiliani et al. verglichen zwei kleinere Kohorten von > 80 a vs. 44 a (n = 95 und n = 78). Die Komplikationen intraoperativ (p = 0,17) und postoperativ (p = 0,68) differierten nicht signifikant. Jedoch waren bei Älteren die OP-Zeiten (103 vs. 74 Minuten; p = 0,0001) und der stationäre Aufenthalt länger (2,9 vs. 1,7 Tage; p = 0,001). Die SFR waren vergleichbar (67,5 % vs. 71,4 %; p> 0,05).¹⁷ Insgesamt lässt sich somit schließen, dass die URS eine sichere und präferable Therapieoption bei älteren Patient:innen ist.

Studien des AK Endourologie und Steinerkrankungen^{8, 9}

Unsere Arbeiten stellen wohl einen repräsentativen Querschnitt unseres Klinikalltages in unserem Land dar und beinhalten die bei Weitem fallzahlstärkste publizierte Kohorte weltweit bisher. Wir erfassten, wie mit Harnleitersteinen (im akuten und elektiven Setting) und mit Nierensteinen bei > 80-Jährigen verfahren wird. Zusätzlich wurden klinisch relevante Fragen detailliert eruiert. Soll man im akuten Setting bei obstruktiver Ureterolithiasis initial nur mittels Harnleiterschiene deobstruieren oder eine primäre URS wagen? Ist eine primäre URS bei Hochbetagten sicher und effektiv? Oder lieber auf „Nummer sicher“ gehen: Schiene setzen und dann eine zweizeitige URS planen? Ist es gerechtfertigt, Patient:innen nach initialer Deobstruktions-OP auf einer permanenten Ableitung im oberen Harntrakt zu belassen (was regelmäßige Schienen- und Nephrostomiewechsel notwendig macht), oder sollte man generell eine Freiheit von Ableitungen und obstruktiver Urolithiasis bei Hochbetagten anstreben?

Harnleitersteine

Aus der präexistenten Literatur wissen wir, dass eine URS bei älteren Patient:innen sicher und effektiv möglich ist.^16–21 Eine primäre semirigide URS kann mit gleicher Sicherheit Patient:innen angeboten werden wie ein zweizeitiger Eingriff nach vorangegangener Harnleiterschienenanlage.^{22, 23}
Insgesamt wurden von uns 759 Hospitalisierungen bei > 80-Jährigen wegen Ureterolithiasis analysiert. Von diesen wurden 86,3 % invasiv behandelt, während 13,7 % lediglich zur Observanz stationär aufgenommen wurden (die meisten wurden nach einem spontanen Steinabgang in die häusliche Pflege entlassen). Im akuten Setting einer obstruktiven Ureterolithiasis hatten ca. 2/3 der Patient:innen nur eine Deobstruktions-OP (> 90  % Harnleiterschiene, < 10 % Nephrostomie), eine aktive Steintherapie hingegen nur ca. 1/3.

Wenn im akuten Setting eine aktive Steintherapie durchgeführt wurde, dann v.a. eine primäre URS und deutlich seltener eine In-situ-ESWL. Unabhängige Prädiktoren, die gegen eine primäre URS sprachen (und lediglich für eine Deobstruktions-OP), waren eine Nierenfunktionseinschränkung (OR = 0,28; p = 0,001), eine proximale Steinlage (OR = 0,26; p = 0,03) sowie das Vorliegen eines DK (OR = 0,27; p < 0,00001). Das Alter selbst hingegen (sowie eine reduzierte Mobilität der Patient:innen) stellte aber keinen unabhängigen Prädiktor in der Therapiefindung im akuten Setting dar (p > 0,05). Anders ausgedrückt: Jüngere und ältere Menschen in unserer Kohorte wurden bei obstruktiver Ureterolithiasis gleich behandelt.

Von jenen, die initial nur eine akute Deobstruktions-OP mittels Schiene hatten, erhielten 81,5 % zweizeitig eine aktive Steinentfernungstherapie (hiervon 95 % eine URS). Circa 1/5 aller Patient:innen (18,5 %) verblieb jedoch permanent auf der Ableitung und bekam nur regelmäßige Schienenwechsel. Wer blieb auf der Schiene? Mobilere Patient:innen (nicht im Rollstuhl und nicht bettlägerig; OR = 4,51; p = 0,01), kleinere Steinlast (OR = 9,91; p = 0,003) und 80–90-Jährige (im Vergleich zu > 90 Jahre; OR = 14, p< 0,0001) hatten signifikant höhere Wahrscheinlichkeiten, eine zweizeitige URS bei Harnleitersteinen zu erhalten. Somit konnten Alter, Mobilität und Steingröße als unabhängige Prädiktoren identifiziert werden.

Ein detaillierter Vergleich zwischen 80 und 90 und 90+ zeigte aber: Wenn eine zweizeitige URS durchgeführt wurde, konnte die OP beiden Altersgruppen mit gleichen SFR (p = 0,98) und gleicher intraoperativer Sicherheit angeboten werden (p = 0,58).

Nierensteine

Bei Hospitalisierung von Nierensteinpatient:innen (n = 299, gleichzeitiges Vorliegen von Harnleitersteinen war ein Exklusionsgrund) zeigte sich, dass die Anlage bzw. der Wechsel von Harnleiterschienen der am häufigsten durchgeführte Eingriff war, gefolgt von ESWL, URS und PCNL.
Letztere wird nur sehr selten bei Hochbetagten durchgeführt. Männliches Geschlecht (OR = 3,36; p = 0,007) sowie kleinere Steinlast (bis 10 mm, OR = 15,6; p< 0,00001) waren unabhängige Prädiktoren zugunsten einer aktiven Therapie bei Nierensteinen.
Von den Hochbetagten verstarb fast die Hälfte im Beobachtungszeitraum. Am kürzesten überlebten Patient:innen, die permanent auf einer Ableitung blieben (21 Monate), länger nach einer flexiblen URS und PCNL (je 28 Monate) und am längsten nach einer ESWL bei Nierensteinen (45 Monate). Somit dürfte auch bei Hochbetagten, die „fit for surgery“ sind, eine aktive Nierensteintherapie nach initialer Schienenanlage vorteilhaft sein. Diese Hochbetagten ersparen sich die regelmäßigen Schienenwechsel, die eine beträchtliche Belastung darstellen, eine eingeschränkte Lebensqualität sowie das erhöhte Infektionsrisiko bei Vorliegen einer permanenten Ableitung.^{24, 25}

Studienfazit: Zusammenfassend lässt sich von den beiden Studien sagen, dass bei Harnleitersteinen Hochbetagte in Österreich im akuten Setting zu 2/3 initial nur geschient werden, danach aber die Majorität zweizeitig eine Harnleiter-URS erhält. Eine URS kann sicher und effektiv bei Hochbetagten angeboten werden. Circa 1/5 verbleibt aber permanent auf einer Ableitung.

Bei symptomatischen Nierensteinen ist der Harnleiterschienenwechsel der mit Abstand am häufigsten durchgeführte Eingriff. Wir konnten aber zeigen, dass wegen der akzeptablen SFR und Komplikationsraten „fitte 80+“ von einer aktiven Nierensteintherapie profitieren dürften. Alter, Mobilität/Gebrechlichkeit, Steingröße, Infekte und Katheterismus stellen unabhängige Prädiktoren der Therapiewahl dar.