Neue GvHD-Prophylaxe bei RIC-alloHCT

Neue GVHD-Prophylaxe bei Transplantationen mit dosisreduzierter Konditionierung (RIC-alloHCT)

Seit drei Jahrzehnten besteht die Standardstrategie zur GVHD-Prophylaxe aus einem Calcineurin-Inhibitor wie Tacrolimus (Tac) plus Methotrexat (MTX). Obwohl in den letzten Jahren mehrere Ansätze zur Verbesserung von Tac/MTX versucht wurden, geht die Intensivierung der Immunsuppression häufig mit einem erhöhten Risiko für schwere Infektionen oder Rückfälle einher und hat normalerweise keine Auswirkungen auf die chronische GVHD, selbst wenn die akute GVHD reduziert wird. Das Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network (BMT CTN) hat zuvor eine Phase-II-Studie abgeschlossen, in der drei neuartige GVHD-Prophylaxeregime kontrolliert verglichen wurden (BMT CTN 1203), um den vielversprechendsten neuen GVHD-Prophylaxeansatz bei reduzierter Intensität Konditionierung (RIC) zu bestimmen, dabei wurde eine Kombination aus Cyclophosphamid (PTCy), Tacrolimus und Mycophenolatmofetil (PTCy/Tac/MMF) herausgearbeitet.
Als Late-Breaking Abstract wurde am heurigen ASH-Meeting über die Ergebnisse einer randomisierten Phase-III-Studie berichtet, wo bei RIC-alloHCT diese GvHD-Prophylaxe verglichen wurden mit dem Standard Tac/MTX.
Der primäre Endpunkt der Studie war das GVHD-Rückfall- oder progressionsfreie Überleben (GRFS). Die primäre Hypothese war, dass PTCy/Tac/MMF in der Intent-to-Treat-Population nach 1 Jahr ein um ≥15 % höheres GRFS aufweist als Tac/MTX.
Im multivariaten Cox-Regressionsmodell des primären Endpunkts hatte die PTCy-Behandlungsgruppe ein signifikant geringeres Risiko für GRFS als Tac/MTX. Die angepasste 1-Jahres-GRFS-Rate betrug 52,7 % für den PTCy-Arm und 34,9 % für den Kontrollarm. Der geringere Anteil an GRFS-Ereignissen im PTCy-Arm war auf eine Verringerung sowohl der akuten als auch der chronischen GVHD zurückzuführen, es gab auch keinen Unterschied in der Schub-/Progressionsrate ein Jahr nach der Transplantation oder in der Überlebensrate ein Jahr nach der Transplantation (76,8 % vs. 72,6 %, p = 0,3). Auch die Rate an CMV-Reaktivierungen war zwischen den Behandlungsarmen vergleichbar, und es gab auch keinen Unterschied im Anteil des Chimärismus am Tag +100 (> 95 % Spender bei 68,6 % für PTCy gegenüber 67,8 %, p = 0,2).
BMT CTN 1703 erreichte somit seinen primären Endpunkt und zeigte ein höheres 1-Jahres-GRFS mit PTCy/Tac/MMF im Vergleich zu Tac/MTX aufgrund signifikanter Verbesserungen des GVHD-Risikos ohne erhöhtes Rückfall- oder Todesrisiko.

Fazit: Die GvHD-Prophylaxe PTCy/Tac/MMF, die zum Behandlungsstandard für Mismatch-Transplantationen geworden ist, sollte daher auch bei RIC-Transplantationen mit HLA-identen Spendern (Geschwister und Fremdspender) in den klinischen Alltag integriert werden.

Neues Regime zur GVHD-Prophylaxe (schwarz) vs. Standardtherapie (gelb): Besseres GVHD-Rückfall- oder progressionsfreies Überleben im PTCy-Arm