Kardiologie: Behandlungsleitlinienin der täglichen Praxis

Leitlinien sind nach Angaben der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) „systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen“. Sie existieren für eine Vielzahl von Erkrankungen und klinischen Fragestellungen, wobei die kardiologischen eine der größten Sammlungen umfassen.

Internationale und lokale kardiologische Guidelines

Impulsgeber für die kardiologischen Behandlungsleitlinien sind meist die großen Fachgesellschaften wie die American Heart Association (AHA) und die European Society of Cardiology (ESC). Eine Gruppe an ausgewählten Experten führt eine umfangreiche Literatursuche zu einer spezifischen Fragestellung durch und fasst diese zu Empfehlungen mit unterschiedlichem Evidenzgrad zusammen. Lokale Fachgesellschaften orientieren sich häufig an diesen internationalen Leitlinien, um ihrerseits Empfehlungen in der jeweiligen Sprache herauszugeben, sie erstellen aber bei Bedarf auch Empfehlungen, die von den internationalen völlig unabhängig sind. Leitlinien sind im Gegensatz zu Richtlinien zwar nur Empfehlungen und rechtlich nicht bindend. Sie spiegeln aber grundsätzlich die neuesten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse und die gültige Fachmeinung zu Diagnostik und Therapie einer Erkrankung wider, daher sollten Abweichungen immer gut begründet und dokumentiert werden. Dies kann unter anderem bei Komplikationen oder forensischen Problemen helfen, die Einhaltung der Sorgfaltspflicht nachzuweisen.

Abweichungen von Guidelines

Abweichungen von den Guidelines sind in vielen Fällen notwendig und richtig. Neue Studien liefern oft wichtige Erkenntnisse zu einer Behandlung und finden aber erst bei der nächsten Version Eingang in die Guidelines. Oft gibt es Diskrepanzen zwischen den Forderungen der Guidelines und den Möglichkeiten, die dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen. Für Patienten mit mehreren Erkrankungen und Risikofaktoren gibt es meist keine festgeschriebenen Behandlungspfade, hier muss unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten zwischen den einzelnen Empfehlungen abgewägt werden.

Berücksichtigung des individuellen ­Patienten

Moderne Guidelines beantworten nicht mehr nur die Frage, ob eine Behandlung effektiv ist, sondern zeigen auch die Größe des Behandlungseffekts. Das macht eine bessere Abschätzung der klinischen Relevanz einer Therapie möglich, die dann auch mit dem Patienten besprochen werden kann. Dazu wird zunehmend auf patientenspezifische Faktoren wie Alter, Geschlecht und Risikofaktoren Bezug genommen. Moderne Guidelines beziehen Patienten und Betreuer und deren Wünsche und Sichtweisen in den Erstellungsprozess mit ein. Alle dies ermöglicht Behandlungsentscheidungen, in denen zunehmend der individuelle Patient im Zentrum steht.

 

 

Nachgefragt bei: Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger

Halten Sie kardiologische Behandlungsleitlinien für sinnvoll?

Dazu ein klares Ja. Die kardiologischen Behandlungsrichtlinien beziehen sich auf die evidenzbasierte Medizin und geben vor, wie man es machen soll. Als zweiten Punkt stellen sie auch für allgemeininternistische Abteilungen, die auf kardiologische Fragestellungen nicht spezialisiert sind, ein gutes Gerüst dar, an das sich alle halten können. Auch ich bin in der Situation, eine allgemeininternistische Abteilung mit einem kardiologischen Schwerpunkt zu leiten. Bei uns arbeiten Gastroenterologen, Diabetologen und Hypertensiologen. Sie alle haben die Kardiologie nicht als Hauptfach und können sich aber an den spezifischen kardiologischen Guidelines orientieren. Dies ist der einfachste Weg, eine evidenzbasierte Medizin zu machen, auch wenn das Fachgebiet nicht der persönliche Schwerpunkt ist. Der dritte wichtige Punkt zur Sinnhaftigkeit der Behandlungsrichtlinien ist der forensische Aspekt. Wenn man sich an die Guidelines hält und es tritt eine Komplikation auf, ist man dahingehend abgesichert.

Wenden Sie Behandlungsleitlinien an Ihrer Abteilung an? Wenn ja, was wären aus Ihrer Sicht die drei wichtigsten?

Die Guidelines zum Vorhofflimmern sind für mich die wichtigsten Leitlinien, als zweites spielen an unserer Abteilung die Leitlinien zum Herzinfarkt eine große Rolle und breitenwirksam sind sicher die Hypertonie-Guidelines. Auch für eine allgemeininternistische Abteilung halte ich diese für die wichtigsten, egal ob es sich um eine spezialisierte Kardiologie handelt oder nicht.

Schränken Ihrer Meinung nach Behandlungsleitlinien die individuellen ärztlichen Entscheidungen ein?

Ja natürlich, es gibt gewisse Dinge, die man in bestimmten Situationen machen sollte – allerdings sollte man diese Entscheidungen auf einer sinnvollen Basis treffen. Guidelines stellen ein Grundgerüst dar, an das wir uns meiner Meinung nach halten sollten, aber mit den spezifischen Patientencharakteristika bleibt noch genügend Spielraum. In unserer täglichen Praxis empfinden wir die Behandlungsrichtlinien nicht als Korsett.

Wie könnte man im Sinne des Qualitätsmanagements die Einhaltung der Behandlungsleitlinien an einer Abteilung überprüfen?

Da sehe ich im Prinzip zwei Möglichkeiten, das eine wäre ein internes, freiwilliges Qualitätsmanagement, das sehr stark von der Fortbildungskultur einer Abteilung abhängt. Dazu gehören Fortbildungen, Visiten, Chefvisiten und die stichprobenartige Durchsicht von Arztbriefen. Qualitätsmanagement muss dahingehend nicht immer von außen auferlegt sein, sondern kann auch eine individuelle Abteilungsangelegenheit sein. Im Rahmen eines externen Qualitätsmanagements können Arztbriefe nach ihren ICD 10 Codes durchgesehen werden und grobe Abweichungen von den Behandlungsrichtlinien aufgezeigt werden. Wenn zum Beispiel ein Patient mit Vorhofflimmern ohne Anti­koagulation entlassen wird, muss dies im Arztbrief gut erklärt werden. Ist dies nicht der Fall, so bedeutet dies ein Abweichen vom Behandlungspfad, der eigentlich nicht akzeptabel ist. Diese und ähnliche andere Fälle, wo die Leitlinien unmissverständlich sind, lassen sich relativ leicht anhand der ICD 10 Codes überprüfen.

Welche Probleme könnten sich ergeben, wenn internationale Guidelines den abteilungsspezifischen Gegebenheiten angepasst werden?

Viele betrachten internationale Guidelines als erzwungenes Verlassen von liebgewonnenen Gewohnheiten. Nur, diese Gewohnheiten müssen ja nicht immer gut gewesen sein. Man kann Guidelines hinterfragen, aber im Prinzip sind sie Vorschriften, an die man sich zu halten hat. Sollten forensische Probleme auftreten, wird ein Gutachter auch internationale Guidelines als Referenz heranziehen.
Theoretisch kann es bei der Adaption internationaler Guidelines zu Problemen kommen, ich sehe diese Probleme aber nicht als sehr relevant, da es sehr oft die Möglichkeit gibt, die Guidelines nicht sofort und ganz, sondern schrittweise zu übernehmen. Gerade beim Vorhofflimmern haben wir gesehen, dass gerade geänderte Guidelines aufgrund neuerer Erkenntnisse auch wieder zurückgenommen werden mussten. Auch Blutdruckzielwerte sind hier ein gutes Beispiel, die sich ja von Guideline zu Guideline ändern können.

Gibt es an Ihrer Abteilung SOPs (standard operating procedures), die von den internationalen Guidelines abweichen?

Ja, hier wäre ein Beispiel die Tripletherapie bei Patienten mit Herzinfarkt und Vorhofflimmern, hier erlauben wir uns geringfügige Modifikationen, die durch neue Studien gut abgesichert sind, welche in den aktuellen Guidelines noch keinen Eingang finden konnten. Hier kann ich mir erwarten, dass es bei den neuen Guidelines eine Änderung geben wird, und in so einem Fall kann man die Guidelines durchaus sinnvoll anpassen.

Interview mit: Univ.-Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger

Landesklinikum Baden-Mödling, Präsident elect und Sekretär der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft


MP 03|2014

Herausgeber: AUSTROMED, Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2014-06-04