Komplikationsmanagement in der endovaskulären Aortentherapie

Die Qualität und Belastbarkeit einer Therapie werden durch viele Faktoren bestimmt. Die Basis für die breite Anwendung einer Therapiemodalität ist der unmittelbare und langfristige Behandlungserfolg. Als weiterer wesentlicher Faktor gilt die Beherrschbarkeit von Komplikationen. Dies gilt sowohl für die vorausschauende Beherrschung – allgemein als Vermeidung von Komplikationen aufgefasst – als auch für unmittelbare und in der Nachsorge auftretende Komplikationen.
In der endovaskulären Aortentherapie ist dieser Aspekt von besonderer Bedeutung, da die Produktvielfalt mit sehr spezifischen Eigenschaften in den letzten Jahren zugenommen hat. Mit dieser einhergehend werden naturgemäß immer komplexere und kompliziertere Pathologien behandelt. Somit ist das Potenzial von planungsbedingten und intraoperativen Komplikationen ebenfalls größer. Des Weiteren sind viele Patienten, die eine Aortenendoprothese erhalten, langlebig. Mehr als zwei Drittel der behandelten Patienten leben noch weitere fünf Jahre, wie Studien zeigen. Daher sind Langzeitkomplikationen, die zu einer Undichtigkeit und in weiterer Folge zum Platzen der Aorta führen können, ein bedeutendes Thema.

Vermeidung von Komplikationen

Aortenmorphometrie – Vermessung der Aorta
Mehr als bei allen anderen Interventionen ist bei Aortenendoprothesen die optimale Planung von überragender Bedeutung. In der Planungsphase müssen nicht nur die Dimensionen – Länge und Durchmesser – der zu behandelnden Aorta vermessen werden, es sollte auch für die entsprechende Morphologie das beste Produkt ausgewählt werden. Zu diesem Zweck sind spezielle Programme am Markt, deren Beherrschung einige Erfahrung verlangt, die jedoch eine sicherere und genauere Planung ermöglichen. Der Vorteil der Messprogramme liegt besonders in der korrekten Ausmessung geschlängelter Gefäßverläufe.

Materialkunde

Neben den Prothesen, die ganz spezifische Produkteigenschaften haben, haben deren Freisetzungsmechanismen ebenfalls Eigenheiten, die der Anwender kennen sollte, insbesondere das Verhalten in Extremsituationen ist entscheidend. Allein diese Erfahrung kann bei spezifischen Situationen für eine unkomplizierte oder Katastrophenintervention ausschlaggebend sein.

Optimales Umfeld für Aorteninterventionen

Das optimale Umfeld ist natürlich eine Kernkomponente auf dem Weg zum Erfolg. Dieses setzt sich aus entsprechendem Volumen des Behandlungszentrums, personeller Ressource und apparativer Ausstattung zusammen. Die Notwendigkeit einer Zentrumsbildung besonders bei Aortenerkrankungen ist selbsterklärend. Hier kommen alle Faktoren der Planungs- und Behandlungsphase zusammen: Hohe Fallzahlen behandelter Patienten, somit möglichst große Materialvielfalt, Erfahrung, gute personelle Decke – nicht nur eine Person kennt sich aus! – und Rechtfertigung für Investitionen in entsprechende Hardware.

Behebung von Komplikationen

Ein intraoperatives Komplikationsmanagement kann trotz optimaler Planung notwendig werden. Die meisten Komplikationen sind häufig auch als solche zu erkennen, bei einigen ist jedoch viel Erfahrung und entsprechende Bildgebung vonnöten, um diese zu erfassen. Nach erfolgter Diagnose ist eine Strategie zur Behandlung wichtig. Dabei spielen die Faktoren Zeit, Machbarkeit, klinischer Nutzen für Patienten und Materialkunde eine wichtige Rolle.
Insbesondere beim Komplikationsmanagement ist eine Zen­trumsbildung für Patienten von Vorteil: Die Kenntnis und die Verfügbarkeit von Materialien zur Problembehebung sind in Hochfrequenzinstitutionen eher gegeben als in Abteilungen mit geringen Fallzahlen. Somit kann im gleichen Eingriff die Komplikation behoben werden. Nach der Abschätzung von Nutzen und potenziellem Risiko für Patienten sollte sich der Behandler auch nicht davor scheuen, den Eingriff abzubrechen und unter optimalen Voraussetzungen – personell und mit entsprechendem Material – den Eingriff zu einem späteren Zeitpunkt zu beenden.

Konsequente Nachsorge erforderlich

Die häufigsten relevanten Komplikationen bei der endovaskulären Aortentherapie sind Überdeckung wichtiger Arterien (meist Nieren- oder Beckenarterien), Undichtigkeiten in den Zonen, wo zwischen gesunder Aorta und Prothese eine Abdichtung erfolgen soll, Abknickungen von Prothesen und Verschlüsse von Prothesenschenkeln sowie Separation von Komponenten.
All diese Komplikationen können während des Eingriffes auftreten oder im Langzeitverlauf. Da sich auch nach Aortenstentung die Aorta in Länge und Durchmesser verändern kann, ist eine konsequente Nachsorge unerlässlich. Veränderungen, die behandlungsbedürftig sind, sind nicht selten und treten bei jedem vierten bis fünften Patienten innerhalb von fünf Jahren Nachsorge auf. Besonders in langen postoperativen Zeiträumen kann es infolge von Weitstellungen der oberen Abdichtungszone zum Abrutschen der Prothesen und somit Druckaufbau in alten Aneurysmen kommen. Für dieses bedrohliche Szenario gibt es zwei relativ neue Konzepte: Prophylaktisches Anschrauben der Prothesen mittels speziell für diesen Zweck entwickelter Gefäßschrauben oder Implantation von kurzen Prothesen, sogenannten fenestrierten Cuffs, die für die Eingeweidearterien (Nieren- und Darmarterien) ein Loch zur ungestörten Durchblutung lebenswichtiger Organe freilassen.

Nachsorge von endovaskulärer ­Aortenreparatur

Die postoperative Kontrolle erfolgt routinemäßig mittels Kontrastmittel gestützter Computertomografie (CT-Angiografie, CTA). Dadurch können Lage der Prothese und Abdichtung und somit Ausschluss des Aneurysmas kontrolliert werden. Diese Kontrollen erfolgen normalerweise jährlich, bei besonderen Veränderungen oder besonders komplexen Rekonstruktionen in kürzeren Abständen. Der Nachteil dieser Methode ist vor allem die hohe Kontrastmittelbelastung, die besonders bei älteren und vorgeschädigten Patienten nierenschädigend ist. Neuerdings werden Alternativmethoden bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion durchgeführt. Kontrastmittel-­gestützte Ultraschalluntersuchungen (nicht nierenschädigend!) und CT ohne Kontrastmittel werden getrennt durchgeführt und die Bilder „fusioniert“ – es werden also die Informationen der Untersuchungen kombiniert und somit ein vergleichbares Ergebnis wie bei der CTA erzielt. Der Nachteil dieser Methode ist die geringe Verbreitung und noch aufwendige Bearbeitung. Wie bei allen Modalitäten in der Aortentherapie ist auch in der Bildgebung eine große Innovationskraft vorhanden.
Dadurch wird die Behandlung unmittelbar und langfristig für Patienten immer sicherer und zugänglicher.

AutorIn: Prim. Priv.-Doz. Dr. Afshin Assadian

Vorstand der Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital Wien,
Wissenschaftlicher Sprecher des Gefäßforums Österreich,
Tel.: +43 1 491 50-4101, +43 676 33 63 569, E-Mail, www.gefaesschirurgie-assadian.at


MP 03|2014

Herausgeber: AUSTROMED, Interessensvertretung der Medizinprodukte-Unternehmen
Publikationsdatum: 2014-06-04