Komplikationen der operativen Therapie bei tief infiltrierender Endometriose

Tief infiltrierende Endometriose (TIE) des Rektums, rektovagina­len Septums (RVS) oder des Harn­trakts (Urinary Tract Endometriosis – UTE) wird bei 10–20 % aller Endometriosepa­tientinnen beobachtet. Die Indikation zur operativen Therapie stellt eine therapiere­sistente, die Lebensqualität beeinträchti­gende Schmerzsymptomatik und/oder In­fertilität der Patientin dar. Die operative Resektion der TIE ist in der Regel an­spruchsvoll und erfordert ein ausreichen­des Maß an chirurgischer Erfahrung, eine exakte präoperative Diagnose sowie ein funktionierendes interdisziplinäres Ma­nagement.

Klassifikation und Prävalenz

Etwa ein Fünftel aller Frauen mit Endome­triose weisen tief infiltrierende Läsionen im Bereich der Vagina, des Septum rectovagina­le (RVS) oder Rektosigmoids auf. Bei etwa 15 % dieser Patientinnen zeigt sich eine In­filtration der Harnblase und/oder des Harn­leiters. Eine konsekutive Hydronephrose (HN) kann unbehandelt zum Verlust der Nie­renfunktion führen. Während die Blasenen­dometriose in 70–80 % der UTE diagnosti­ziert wird, ist eine Ureterbeteiligung in 10 bis 20 % der Fälle wesentlich seltener.¹ Die Beteiligung des Rektosigmoids wird in 6–12 % der Patientinnen mit Endometriose beobachtet.² Durch partielle Resektion der Harnblase, Teilresektion oder Neuimplanta­tion des Ureters und partieller oder komplet­ter Resektion des Colon sigmoideum, der Vagina oder des Rektums birgt die operati­ve Behandlung der TIE das Risiko von Kom­plikationen. Im Zuge der steigenden Kosten und des Bedarfs an medizinischen Ressour­cen ist die Messung, die Quantifizierung und der Vergleich der Versorgungsqualität und somit auch interventions-assoziierter Kom­plikationen essenziell. Objektive und ver­lässliche Aussagen zum Outcome operativer Eingriffe werden seitens Patienten als auch von sogenannten „health policy makers“ zu­nehmend und berechtigterweise eingefor­dert. Im Zuge dessen wurde von Dindo et al. eine überarbeitete und mittlerweile weltweit akzeptierte Klassifikation operationsbeding­ter Komplikationen vorgeschlagen.

Die Clavien-Dindo-Klassifikation teilt prinzi­piell 4 Schweregrade ein und wurde erfolg­reich bei über 6.000 Patientinnen und Pati­enten an 10 internationalen chirurgischen Zentren validiert³ (Tab. 1). Die Klassifikation korreliert signifikant mit der Komplexität des chirurgischen Eingriffs, der Hospitalisations­dauer und wurde von über 140 Chirurgen als einfach anwendbar, reproduzierbar, brauchbar und logisch beurteilt. Die Verwen­dung der Clavien-Dindo-Klassifikation ist da­her im CORDES-Statement zur Dokumen­tation operativer Eingriffe bei TIE⁴ klar emp­fohlen und sollte nach Ansicht der Autoren routinemäßig und uneingeschränkt ange­wandt werden.
Die publizierten Häufigkeiten von Clavien- Dindo Grad III und IV bei operativer The­rapie der UTE und rektovaginalen TIE va­riieren sehr stark und scheinen auch ab­hängig von Fallzahl und Arbeitsgruppe zu sein.

Betreffend der operativen Therapie der UTE ist die partielle Zystektomie bei TIE der Harnblase ein sicheres und effektives Ope­rationsverfahren mit Clavien-Dindo-II-III-Komplikationen in 0–5 %¹. In einer vom Autor publizierten Serie von 30 partiellen Zystektomien bei TIE konnten weder Rezi­dive noch eine „major complication“ wie Fistelbildung, Infektion oder Leakage be­obachtet werden.⁵ Operationen des Ureters wie Ureterolyse, Uretersegmentresektion oder Ureteroneozystostomie (UNC) kön­nen ebenso zu einer Leakage, postoperati­vem Peritonitis-assoziiertem Ileus oder Re- Stenose bei Ureter-erhaltendem Vorgehen führen. Prinzipiell ist der Erhalt des Harn­leiters unter Vermeidung einer UNC in bis zu 70 % der Patientinnen mit TIE-beding­ter Obstruktion des Ureters und Hydrone­phrose möglich und möglicherweise sinn­voll.⁶ Die publizierten Raten an Re-Stenose bei Ureterolyse oder Uretersegmentresekti­on variieren zwischen 0–20 %, wobei Kom­plikationen häufiger bei langstreckiger In­filtration (über 4 cm) beobachtet wurden.7 Die Rate an Leakagen bei End-zu-End-Ana­stomose beträgt in der bis dato publizier­ten Literatur 0%–16,6 %.^5–7 Obwohl die UNC als urologische Standardoperation bei Ureterstenose und HN angesehen werden kann – speziell bei langstreckiger Stenose und blasennaher Obstruktion –, ist auch sie komplikationsbehaftet. Die bis dato pu­blizierten Fälle geben Grad-II–IV-Kompli­kationen in 0–41 % an.⁷ Eine passagere post­operative Blasenentleerungsstörung wurde in bis zu 25 %, eine Fistelbildung in bis zu 41 % beschrieben.⁷ Die bis dato größte pu­blizierte Fallserie von 160 Patientinnen mit UNC bei TIE-assoziierter HN weist jedoch eine relativ niedrige Komplikationsrate von 4,4 % auf.⁸ ­

Die Technik und postoperative Morbidität der ­Resektion der intestinalen TIE ist aktuell Ge­genstand jeder Kongressveranstaltung zum Thema TIE. Prinzipiell stehen sich Shaving- Technik, Disc-Resektion und Segmentresek­tion gegenüber. Im Folgenden sollen nur die postoperativen Komplikationen der Darm­chirurgie beleuchtet werden. Die Shaving-Technik wird in 0,03–2,2 % mit postopera­tiver Darmperforation und notwendiger se­kundärer Ileostomie assoziiert, wobei die ku­mulative Gesamtrate an Darmkomplikatio­nen mit 0,08 % (n = 4/4.568 Patientinnen) angegeben wird⁹; die Rate der rektovagina­len Fistelbildung zwischen 0–2,6 % (kumu­lative Gesamtrate 0,24 %; n = 13/5.297 Pa­tientinnen).  Dem steht die Teilresektion oder „full thick­ness disc resection“ gegenüber, bei welcher entweder transanal oder endoskopisch mit­tels Stapler oder Exzision/Naht ein rundliches Teilstück des Rektums entfernt wird. Die Disc- Resektion weist eine kumulative Gesamtrate an Fistelbildung bzw. Leakage von 3,6 % bei 372 Fällen auf, mit Raten zwischen 0–7,2 %. Ähnlich werden die kumulativen Anastomo­seninsuffizienzraten und Fistelraten bei Seg­mentresektion mit 3,9 % bzw. 4,3 % bei 3.982 Patientinnen angegeben. Die Fallzahlen und Raten variieren jedoch stark zwischen 0–4,8 % bzw. 0–18 %.⁹ In einer vom Autor publizierten Serie von 102 Patientinnen mit nerven-/gefäßsparender Segmentresektion be­trug die Rate an Leakagen und rektovagina­ler Fistelbildung 1,9 % bzw. 0,9 %.¹⁰

Diagnostik

Möglichkeiten zur Diagnosestellung der Fis­tel oder Leakage bei operativer Behandlung der UTE stellen primär bildgebende Verfah­ren dar: wie Zystografie nach partieller Zys­tektomie oder UNC, intravenöse Pyelogra­fie (IVP) mit Harnleiterdarstellung, die Com­putertomografie (CT) des Abdomens mit Dar­stellung der ableitenden Harnwege in einer Spätserie oder die Magnetresonanztomogra­fie bzw. die Magnetresonanz-Urografie (MRT bzw. MRU) bei Verdacht auf Ureterfistel nach Ureterolyse oder Uretersegmentresektion.

Die urämische Peritonitis verläuft im Gegen­satz zum Austritt von Darminhalt in das Ab­domen meist langsamer und klinisch weni­ger auffällig. Im Zuge der peritonealen Rei­zung kann Abwehrspannung auftreten. Fie­ber und entsprechende Erhöhung der Ent­zündungsparameter (Leukozyten, CRP) werden früher oder später bei persistieren­dem Harnaustritt in das Abdomen manifest. Thermisch bedingte Läsionen treten typi­scherweise am Tag 4–8 postoperativ auf, wäh­rend Nahtinsuffizienzen oder frische Verlet­zungen des Ureters bereits wenige Stunden postoperativ eine peritonitische Reizung nach sich ziehen können.

Die Klinik der Anastomoseninsuffizienz nach darmchirurgischen Eingriffen beinhaltet Zei­chen einer primär pelvinen, später abdomi­nalen Peritonitis bis zum Bild des akuten Ab­domens. In Frühstadien (Tag 2–5) kann Faeces-tingierte Drainageflüssigkeit (immer rie­chen!) und eine Erhöhung des CRP über 150 bis 200 mg/dl, Tachykardie oder Arrhythmie sowie Ileuszeichen erste Verdachtsmomente erhärten, später weist die Patientin so gut wie immer Fieber, Abwehrschmerzen und Krank­heitsgefühl auf. Auch hier korreliert die Zeit­spanne zwischen Diagnosestellung und Inter­vention mit der komplikationsassoziierten Morbidität und auch Mortalität. Die Associa­tion of Surgeons of Great Britain and Ireland weist in ihrem Konsensuspapier zur Diagnose und Behandlung der Anastomoseninsuffizienz tref­fend darauf hin: „… it cannot be emphasised strongly enough that failure to make anticipated postoperative progress in any patient with a co­lorectal anastomosis should, above all, raise the suspicion of anastomotic leakage“ ¹¹. Im Zuge dessen hat sich die Anwendung der „septic six criteria“ bewährt (Tab. 2). Bei Sepsis soll­ten mindestens 2 von 6 Kriterien vorhanden sein, während das SIRS (Systemic iInflamm­atory Response Syndrome) sich durch alle 6 Kriterien kennzeichnet.

Die transvaginalsonografische Darstellung des Anastomosenbereichs kann eine echoarm im­ponierende Flüssigkeitsansammlung aufwei­sen, ist jedoch wenig spezifisch. Das primär empfohlene Verfahren zur Diagnose der Anastomoseninsuffizienz ist die Kontrastmittel-gestützte (oral oder rektal) Darstellung des Anastomosenbereichs. Eine lokale Ausbil­dung von Lufteinschlüssen und/oder der Aus­tritt von Kontrastmittel sind wegweisend. Es soll jedoch festgehalten werden, dass die bild­gebende Abklärung einer bereits klinisch auf­fälligen bzw. kranken Patientin die Revision der Komplikation auch oft unnötig verzö­gern kann und somit nicht zwingend an ers­ter Stelle steht.¹¹

Interdisziplinäres Management früher Komplikationen

Es gilt prinzipiell: Je früher, desto besser. Die folgenden Empfehlungen sind nur zum Teil Leitlinien-basiert, da es zum Thema Kom­plikationsmanagement bei TIE-assoziierten Operationen nach Wissen der Autoren kei­ne solchen gibt. Die Durchsicht der bis dato publizierten Arbeiten und die Empfehlung der Autoren legen bei Leakagen nach parti­eller Zystektomie das weitere Belassen  des Harnkatheters nahe, idealerweise bis zum spontanen Verschluss der Läsion. Ebenso wird bei Verletzung des Ureters in der Regel eine Schienung bzw. JJ-Stent in den meisten Fällen ausreichen, um die Ureterovaginal-oder Abdominalfistel spontan zu verschlie­ßen. Die Dauer der Stentapplikation wird mit 6–8 Wochen angegeben. In Fällen einer frischen intraoperativen Verletzung des Ure­ters kann eine zusätzliche Übernähung des Defekts in Kombination mit einer Schienung erwogen werden. Bei ausgedehnten und lang­streckigen Verletzungen des Ureters, Abriss oder persistierender Fistulierung nach inter­mittierender Schienung ist die UNC das The­rapieverfahren der ersten Wahl. Besonders in solchen Situationen ist eine gute interdis­ziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gynä­kologie und Urologie wesentlich.

Insuffiziente Heilung der Darmanastomose zieht so gut wie immer das Anlegen einer Ileostomie sowie die lokale Lavage nach sich. In seltenen Fällen können hämodynamisch stabile Patientinnen ohne Hinweis auf Sep­sis oder SIRS konservativ mittels suffizien­ter Flüssigkeitsgabe, intravenösen Antibio­tika und engmaschiger klinischer und labor­chemischer Observanz behandelt werden.¹¹ Klinisch weisen diese Patientinnen einen ver­zögerten Heilungsverlauf (Mobilisierung etc.), abdominale Abwehrspannung, mögli­cherweise Subileus und mittelgradig erhöh­te Entzündungsparameter auf. Die CT kann eine perianastomotische Flüssigkeitsansamm­lung ohne Kontrastmittelaustritt oder Luft­einschlüsse zeigen, welche mit sogenannten Mikroinsuffizienzen und einer geringen lo­kalentzündlichen Reaktion korrelieren. Eine selbstständige Heilung ist in diesen Fällen oft möglich, wobei der Übergang zur zuneh­menden und interventionsnotwendigen In­suffizienz fließend sein kann. Die komplet­te Auflösung der Anastomose ist bei Patien­tinnen nach TIE sehr selten und wird öfter bei multimorbiden oder vorbestrahlten on­kologischen Patientinnen zu sehen sein. Da­her ist die nach Disc- oder Segmentresekti­on auftretende Anastomoseninsuffizienz nach TIE meist eine partielle Diskontinuität, wel­che frühe Lavage und Anlage einer Ileosto­mie erfordert (Abb. 1). Selten kann eine CT-oder TVS-gezielte Punktion und Drainage des Areals ausreichen, in ausgewählten Fäl­len jedoch erwogen werden. Eine Verschlech­terung des Zustandsbildes nach versuchter konservativer Therapie oder versuchter Drai­nage soll jedoch immer die Re-Intervention, Lavage und – falls noch nicht vorhanden – Stomaanlage nach sich ziehen. An unserem Zentrum erfolgt die Rückoperation in der Regel nach 6 Wochen. Eine vorherige Dar­stellung des Anastomosenbereichs ist sinn­voll, um seltene persistierende Leakagen aus­zuschließen (Abb. 2). Eine Verlängerung des Intervalls auf weitere 4 Wochen führt meist zum spontanen und vollständigen Verschluss des Anastomosendefekts. Eine funktionie­rende interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wesentliche Voraussetzung für das Manage­ment solcher Situationen.

Prävention von Komplikationen

Das Auftreten von Leakagen im Bereich der Anastomose nach kolorektalen Resektionen ist mit einer relevanten Morbidität, aber auch Mortalität verbunden. Die Leakagerate für Anastomosen auf das mittlere und obere Rek­tumdrittel liegt in der Literatur im einstelli­gen Prozentbereich, steigt aber auf bis 19,0 % bei Anastomosen, die auf das untere Rek­tumdrittel (innerhalb 6 cm ab ano) angelegt werden^{11, 12}, wobei angemerkt werden muss, dass sich die Mehrzahl der Studien auf Er­gebnisse der Rektumkarzinomchirurgie be­ziehen. Da Patientinnen mit TIE meist jün­ger sind und selten Komorbiditäten aufwei­sen, ist die Interpretation der genannten Da­ten unter diesem Aspekt zu sehen. Trotzdem gilt nach Ansicht der Autoren Selbiges auch für Rektumresektionen bei TIE – je tiefer die Anastomose, desto höher das Risiko für In­suffizienz oder Fistelbildung, speziell bei gleichzeitiger Eröffnung der Vagina.

Im Bezug auf präventive Maßnahmen konn­te in mehreren Studien nachgewiesen wer­den, dass die Leakagerate durch eine prä­operative orale Darmlavage in Kombination mit einer oralen antibiotischen Darmdekon­tamination (zumeist mit Aminoglykosiden) signifikant gesenkt werden konnte.¹¹ Wei­ters scheint die Anzahl der Magazine, wel­che zur Rektumdurchtrennung verwendet werden, Einfluss auf die Leakagerate zu ha­ben. So konnte in zwei Studien nachgewie­sen werden, dass bei Verwendung von 3 oder mehr linearen Magazinen die Leaka­gerate sprunghaft (und signifikant) an­stieg.^{13, 14} Ob durch die Verwendung der Indocyaningrün(ICG)-Fluoroskopie das Auftreten einer Leakage durch eine intra­operative Kontrolle der Darmdurchblutung verhindert werden kann, wird zurzeit un­tersucht. Immerhin führte eine derartige Durchblutungskontrolle in der PILLAR-II-Studie in 7,9 % der Operationen (11/139) zu einer Änderung des operativen Vorgehens, sodass bei dieser Subgruppe keine Leakage beobachtet wurden, in der gesamten ICG-Kohorte in 1,4 % der Fälle (2/139).¹⁵ Die Frage, ob eine transanale Drainage zur Dru­ckentlastung der Anastomose die Rate an Leakage senken kann, wird seit Jahren kon­trovers diskutiert. In rezenten Studien wur­de durch eine derartige Entlastung in der frühen postoperativen Phase eine signifikan­te Reduktion der Leakagerate beobachtet. Problematischerweise werden derartige Drai­nagen von den Patientinnen jedoch schlecht toleriert. Sollte es im Rahmen der intraopera­tiven Integritätsprobe der Anastomose zu ei­nem Luftaustritt aus dem Anastomosenbereich kommen, ist laut einer aktuellen Untersu­chung an 2.360 Patienten von Mitchem et al. eine protektive Stomaanlage oder Anastomo­sen-Neuanlage zu empfehlen. Bei einer allei­nigen Übernähung der intraoperativ detek­tierten Leakage kam es in 8,8 % (6/68) der Fälle in weiterer Folge zu einer Leakage.¹⁶

Schlussendlich stellt die Erfahrung und damit abhängige Fallzahl an ausgedehnten Interven­tionen einen möglichen Risikofaktor für Komplikationen dar. Die französische Ar­beitsgruppe Endometriosechirurgie FRIENDS konnte in einer aktuellen Publikation klar zeigen dass eine „volume activity per year“ von mindestens 20 kolorektalchirurgischen Eingriffen bei TIE pro Zentrum mit einer in­dividuellen Fallzahl pro Operateur von min­destens 7–13 ausgedehnten Operationen/Jahr die Mindestanzahl darstellt, um eine akzep­table Komplikationsrate zu erzielen. Diese Empfehlungen decken sich mit unserer Er­fahrung und einer Fallzahl von etwa 50 Rek­tumresektionen bei TIE pro Jahr.¹⁰