Paradigmenwechsel in der Entstehung des Ovarialkarzinoms

Bisher stand das Ovar im Mittelpunkt der Auseinandersetzung um die Pathogenese des Ovarialkarzinoms; die Tube wurde nur als lästiges Anhängsel betrachtet, das keine weitere Aufmerksamkeit für eingehende histologische Untersuchungen hervorrief. Allerdings konnten zahlreiche morphologische und molekulargenetische Studien eine eindeutige Vorläuferläsion am Oberflächenepithel des Ovars nicht finden.

 

 

Neue Hypothese zur Tube als Entstehungsort: Im Laufe der letzten Jahre erbrachten histologische Untersuchungen der Tuben bei Frauen mit BRCA1/2-Mutation an den prophylaktisch entfernten Adnexen Vorstufen des serösen Ovarialkarzinoms in der Tube in Form des serösen tubalen intraepithelialen Karzinoms (STIC). Diese Veränderungen konnten in der Zwischenzeit auch in der Normalbevölkerung bei Frauen mit einem serösen Ovarialkarzinom gehäuft in der Tube gefunden werden. Daraus hat sich eine neue Hypothese entwickelt, dass nämlich das häufigste Karzinom des Ovars und des Peritoneums, das seröse Ovarialkarzinom vom STIC seinen Ausgang nimmt. Die bevorzugte Lokalisation eines STIC ist das Fimbrienende, welches in enger räumlicher Beziehung zum Ovar und zum Peritoneum steht. Dabei ist denkbar, dass durch die Wischbewegungen des Fimbrientrichters STIC-Zellen auf der Ovaroberfläche und dem peritonealen Deckepithel abgeschilfert werden. Naturgemäß ist eine derartiger Mechanismus auch für das normale Tubenepithel vorstellbar: Fimbrienzellen gelangen während der Ovulation in die Rupturstelle der Ovaroberfläche und werden so in das ovarielle Stroma als Inklusionszysten inkorporiert. In der Tat findet man im Epithel der Inklusionszysten häufig eine Mischform zwischen Tubenepithel und invaginiertem ovariellen Deckepithel, was die Theorie der Inkorporation des Tubenepithels an der Bruchstelle der Ovulation unterstützt. Interessanterweise lässt sich vor der Menarche kein Tubenepithel in den Inklusionszysten der Ovarien nachweisen.
Karst et al. entwickelten ein experimentelles Modell, das humane sekretorische Tubenepithelien nach onkogener Aktivierung in seröse „High Grade“-Ovarialkarzinome transformiert. Kim et al. konnten in einem Mausmodell zeigen, dass das seröse Ovarialkarzinom aus der Tube entstehen könnte. Dieses Maus-Ovarialkarzinom wies große Übereinstimmung in histologischer und molekularer Hinsicht mit einem humanen serösen Ovarialkarzinom auf. Darüber hinaus konnten sie nachweisen, dass die Entfernung der Tuben die Entstehung eines Ovarialkarzinoms verhindert, während eine bilaterale Ovarektomie keinen Effekt hatte.

Chirurgische Prävention durch Tubenentfernung: Die Hypothese, dass die Tube der Entstehungsort des häufigen serösen Ovarialkarzinoms sein könnte, impliziert die potenzielle Möglichkeit einer chirurgischen Prävention. Laut dem American College of Surgeons hatten 18,2 % der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom in der Vorgeschichte eine Hysterektomie mit Erhaltung der Adnexe. In jüngster Zeit wird ein modifiziertes operatives Vorgehen mit simultaner Entfernung der Tuben bei der Hysterektomie zunehmend propagiert. Auch bei Frauen, die eine permanente Unterbrechung der Tuben wegen abgeschlossener Familienplanung wünschen, ist die bilaterale Salpingektomie die Methode der Wahl. Sollte sich bei diesen Frauen ein erneuter Kinderwunsch einstellen, dann ist auch bei belassenen koagulierten Tuben die IVF der mikrochirurgischen Korrektur vorzuziehen. Kritiker der prophylaktischen Salpingektomie führen die angebliche Beeinträchtigung der ovariellen Durchblutung mit der Folge einer prämaturen Menopause ins Feld. Dies ist eine rein spekulative Annahme, die bis heute mit keiner Studie zweifelsfrei nachgewiesen wurde. Die wenigen Untersuchungen, die es zu diesem Thema gibt, konnten eher eine Blutumverteilung zugunsten des Ovars nach Hysterektomie mit simultaner Salpingektomie feststellen. Die ovarielle Hormonproduktion änderte sich auch Monate nach dem Eingriff nicht. Ähnlich liegen die Verhältnisse nach einer bilateralen Salpingektomie als Sterilisationsmethode.

RESÜMEE: Bis vor kurzem wurden das ovarielle Deckepithel und die Inklusionszysten im ovariellen Stroma und damit das Ovar selbst als Ausgangspunkt des Ovarialkarzinoms betrachtet. Jüngste Erkenntnisse erbrachten eindeutige Hinweise, dass das Fimbrienende der Tube als Entstehungsort für das häufige seröse Ovarialkarzinom anzusehen ist. Als klinische Konsequenz bietet sich die simultane mit einer Hysterektomie oder Sterilisatio anzuwendende prophylaktische bilaterale Salpingektomie an.

Literatur beim Verfasser