„Zukunft in der intelligenten Kombination von HPV-Impfung und -Testung“

SPECTRUM Pathologie: In einigen Ländern, wie beispielsweise Australien, gibt es seit ca. 10 Jahren flächendeckende HPV-Impfprogramme. Welche Schlüsse zu den Auswirkungen auf die Epidemiologie von HPV-assoziierten Erkrankungen lassen sich aufgrund der gewonnenen Daten ziehen?

Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura: Wir wissen heute, dass in Ländern wie Australien, Dänemark oder England, die jeweils eine hohe Durchimpfungsrate haben, unter dem Vierfachimpfimpfstoff, der auch die HPV-Stämme 6 und 11 abdeckt, die Kondylome sehr rasch rückläufig waren – in Australien sind Genitalwarzen bei den jungen Frauen und Männern fast ausgerottet. Auch die Krebsvorstufen gehen unter den entsprechenden Bedingungen nach etwa 3–4 Jahren deutlich zurück. Die positiven Auswirkungen solcher Programme sind also sehr gut dokumentiert. Aber selbst in Ländern mit weitaus geringeren Durchimpfungsraten wie den USA sind HPV-Infektionen stärker als erwartet zurückgegangen; das ist hochinteressant und betrifft speziell auch Österreich, da wir hierzulande – bezogen auf die Gesamtbevölkerung – ebenfalls noch keine zufriedenstellenden Raten erreicht haben.

In Österreich wird die HPV-Impfung erst seit wenigen Jahren im Rahmen des Schulimpfprogramms erstattet. Wie hoch sind die aktuellen Teilnahmeraten?

Österreich war 2007 zwar das erste Land, das eine geschlechtsneutrale Impfempfehlung ausgesprochen hat, die Impfung wurde bei uns aber erst 2014 – und damit als einem der letzten westeuropäischen Länder – flächendeckend finanziert. Die Teilnahmeraten betragen laut Ministerium über 60 % in der 4. Schulstufe. Das ist für ein Schulimpfprogramm an sich ein schöner Erfolg, das Ziel sollten > 80 % sein.

Aber immer noch deutlich weniger als in Ländern wie etwa Australien. Woran liegt das?

Ein Hauptgrund ist sicherlich im deutlich geringeren Ressourceneinsatz für Awareness in der Bevölkerung zu finden. In Australien hat es vorbildliche Öffentlichkeitskampagnen gegeben, die natürlich auch Geld kosten. Dort war das eine nationale Angelegenheit – mit flächendeckend großen Plakaten, es haben u. a. auch Olympiasiegerinnen dafür geworben. Dafür fehlen in Österreich, wo das Gesundheitsministerium traditionell nicht gut ausgestattet ist, einfach die Mittel.

Mit dem Einschluss auch der männlichen Schüler ist Österreich sogar wieder zu einem Vorreiter geworden. Wie hoch ist die Beteiligung bei den Buben, und welche Bedeutung messen Sie der Ausweitung auch auf männliche Impflinge, also einer geschlechtsneutralen Vakzinierung, bei?

Laut Ministerium ist die Durchimpfungsrate im Rahmen des Schulimpfprogramms bei beiden Geschlechtern gleich hoch. Eine geschlechtsneutrale Vakzinierungsstrategie hat nur Vorteile. Die männliche Bevölkerung ist dann nicht davon abhängig, über die Frauen nur indirekt geschützt zu werden – es bekommen ja auch Männer eine Reihe von HPV-assoziierten Erkrankungen, vor allem im Rachen-, aber auch im Anal- und Penisbereich.
Darüber hinaus wissen wir aus der Auswertung von Impfprogrammen, die ausschließlich auf Frauen beschränkt sind, dass homosexuelle Männer, die ein höheres Risiko als Heterosexuelle haben, völlig ungeschützt zu bleiben. Das war der Grund, warum sich Australien trotz einer guten Durchimpfungsrate 2013 dazu entschlossen hat, auch die Buben zu impfen. In England hat man sich leider kürzlich gegen eine geschlechtsneutrale Vakzinierung entschieden – aus Gründen der Kosteneffektivität bei einer hohen Durchimpfungsrate von über 90 % bei Frauen. Es würde mich jedoch nicht wundern, wenn diese Entscheidung wieder revidiert würde, es gibt im Moment dazu sehr heftige politische Diskussionen.
Auch das Fernziel einer Herdenimmunität ist durch eine geschlechtsneutrale Impfung realistischer erreichbar: Selbst wenn 80 % der Frauen geimpft werden, hat man immer noch erst 40 % der Bevölkerung erreicht. Wenn man wie in Österreich 60 % geschlechtsneutral schafft, liegt man deutlich besser.

Seit Herbst 2016 steht in Österreich im Rahmen des Impfprogramms auch der nonavalente Impfstoff zur Verfügung. Welche Vorteile sind durch diese neue Option zu erwarten, gibt es schon internationale Daten zur Sicherheit?

Der Impfstoff deckt zusätzlich 5 HPV-Stämme mehr ab als der Vierfachimpfstoff. Man erwartet sich davon eine Erhöhung der Schutzrate beim Zervixkarzinom von 70 auf 90 % und bei Krebs­vorstufen von 50 auf 85–90 %. Es profitieren Frauen etwas mehr als Männer, aber zum Aufbau des Herdenschutzes sollten natürlich auch Männer mit dem neuen Impfstoff versorgt werden.
Der Impfstoff gilt als sicher. Es sind weltweit bisher 10 Millionen Dosen davon verimpft worden, in den USA seit 2015. Dort gab es bisher keinerlei Probleme: Der Impfstoff wurde gut akzeptiert, und es gab nicht mehr Nebenwirkungsmeldungen als bei den anderen Vakzinen. In den Studien zeigten sich im direkten Vergleich etwas mehr lokale Reaktionen, was aufgrund des höheren Antigengehalts zu erwarten war. Raten und Art der systemischen Nebenwirkungen – Fieber, Kopfschmerzen etc. – sind identisch zu jenen beim Vierfachimpfstoff.

Gibt es zur Notwendigkeit von Auffrischungsimpfungen bei den HPV-Vakzinen schon konklusive Daten?

Wir können jetzt auf über 10 Jahre Beobachtungszeitraum zur ersten Generation der Impfungen zurückblicken, in dem es zu keiner einzigen Durchbruchserkrankung kam. Wir können also davon ausgehen, dass der Impfstoff bei den meisten Frauen sehr lang, wenn nicht gar lebenslang wirken wird. Für die erste Generation ist die Auffrischung nach 10 Jahren also überhaupt kein Thema – und sie wird wahrscheinlich auch nie kommen. Auch beim neuen Impfstoff, der nach dem völlig gleichen Prinzip wie der Vierfachimpfstoff aufgebaut ist und auch dem Zweifachimpfstoff sehr ähnelt, ist nach einem Beobachtungszeitraum von über 6 Jahren zu erwarten, dass ebenso keine Auffrischung nötig wird.

Zum derzeit wahrscheinlich brennendsten Thema, der Integration der HPV-Testung in die Zervixkarzinomfrüherkennung mit entsprechender Anpassung der Pap-basierten Screeningstrategien: Das deutsche Modell vom Herbst 2016 sieht nach einigem Hin und Her doch wieder ein alleiniges Pap-Screening bis 35 und danach alle 3 Jahre kombiniert mit HPV-Testung vor – wohin geht die Entwicklung in Österreich?

In Deutschland sind aufgrund der Struktur eines organisierten Screenings die Rahmenbedingungen völlig andere. Daher können und wollen wir das deutsche Modell nicht eins zu eins übernehmen.
Wir wissen aus sehr umfangreichen Studien mit über 170.000 Frauen, dass der HPV-Test nicht nur früher und sicherer Krebsvorstufen erkennt, sondern dass durch die HPV-Testung in einem Zeitrahmen von 5 bis 6 Jahren auch weniger Karzinome auftreten – d. h., ein negativer HPV-Test gibt im Vergleich die bessere Sicherheit als eine negative Zytologie, die weniger aussagekräftig ist.
Deshalb hat die OEGGG in einem Positionspapier die Option der HPV-Testung im Rahmen der Zervixkarzinom-Vorsorge ab 30 als Empfehlung festgelegt – in Österreich haben also jede Patientin und jede Frauenärztin/jeder Frauenarzt die Möglichkeit, auch den HPV-Test primär anzuwenden. Was wir in Österreich nicht wollen, ist eine Kotestung, weil es keine wissenschaftlichen Daten gibt, die zeigen, dass sie eine höhere Sicherheit gegenüber dem alleinigen HPV-Test bringt. Wenn der HPV-Test positiv ist, muss man ohnehin eine Zytologie machen, dann befinden wir uns aber schon im Bereich der Diagnostik und nicht mehr der Vorsorge.
Zur Problematik von nicht-HPV-assoziierten Krebsvorstufen: Es gibt zwar ganz seltene Adenokarzinome, die nicht durch HPV ausgelöst werden, die spielen für so ein Vorsorgeprogramm zahlenmäßig jedoch keine Rolle.

Welchen Stellenwert haben Biomarker für eine Risiko-Triage bei positivem HPV-Test?

Biomarker werden heute schon verwendet: p16-positive Frauen etwa haben tatsächlich ein höheres Risiko, dass aus der HPV-Infektion eine Krebserkrankung wird. Auch der Marker Ki67 zeigt eine Dysregulation des Zellzyklus an. Ein nicht nachweisbares L1-Protein deutet ebenfalls darauf hin, dass eine zelluläre Entwicklung in Richtung Onkogenese begonnen hat. Das heißt nicht, dass diese Frauen sicher Krebs bekommen werden, aber mithilfe solcher Biomarker können wir das Risiko noch einmal besser stratifizieren.

Ihre Abschlussbotschaft?

Die Botschaft ist, dass im Prinzip jeder von der HPV-Impfung profitiert und ein Programm vor allem dann gut funktioniert, wenn die Durchimpfungsrate hoch ist.
Die Zukunft der Zervixkarzinom-Vorsorge wird sicher die intelligente Integration von Impfung und HPV-Testung sein. Durch die Kombination beider Methoden können wir eine extrem hohe Sicherheit erreichen.

 

Vielen Dank für das Gespräch!

AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura

Klinische Abteilung für Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien


AutorIn: Peter Lex

Patho 01|2017

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Pathologie
Publikationsdatum: 2017-09-08