Gemeindenahe Behandlung: „Langzeitbeziehungen“ – wie geht das?

Gemeindenahe Behandlung

Therapeutische Langzeitbeziehungen sind für Menschen mit sehr komplexen psychiatrischen Erkrankungen Teil des Lebenskonzeptes. Die Veränderungen durch die Krankheit und die Zwangsbeglückung durch notwendige Unterstützung machen es nicht leicht, diese Beziehungen zu akzeptieren. Ein adäquater Umgang mit der Situation von beiden Seiten schafft eine Basis, die therapeutisches Tun effizient, sinnvoll und angenehm und damit lange aushaltbar macht.

Gemeindenahe Behandlung ist jede Behandlung im Lebensumfeld des betroffenen Menschen. Dieser Artikel bezieht sich auf längerfristig, komplex erkrankte Menschen. Sie brechen Unterstützungen immer wieder ab, kommen oft sehr spät und mit wenig Hoffnung. Sie benötigen permanent oder rezidivierend multiprofessionelle Unterstützung über viele Jahre.
Früher hat sich die Betreuung in der Erhaltung des Status Quo erschöpft. Die Sicht auf psychische Erkrankungen hat sich indessen verändert. Der Blick wendet sich von Symptomen und Defiziten hin zu Ressourcen. Mit dem Begriff Recovery1 ist ein neuer Zugang entstanden, der sich auf alle Krankheitsbilder ausbreitet. Das hat strukturelle und stigmabedingte Barrieren in den Fokus gerückt. Neue Varianten im Umgang mit den Menschen und mit den Themen „Erholung“, „Remission“ und „Recovery“ werden diskutiert. Die Bedeutung der Evidenz hat zugenommen2.

Langzeitbetreuung: Menschen mit schweren psychiatrischen Erkrankungen verbringen die meiste Zeit ihres Lebens zu Hause. Stationäre Aufenthalte bleiben Akutphasen vorbehalten. Damit stellen Langzeitbetreuung und -behandlung das zentrale Thema der gemeindenahen Arbeit dar:

  • Über so lange Zeit entsteht eine starke Beziehung.
  • Langzeitbeziehungen sind schwierig und störanfällig.
  • Alle Langzeitkonzepte, ob in der Behandlung, in der zwischenmenschlichen Beziehung, in der Arbeit etc. funktionieren nur, wenn sie auf einem stabilen Fundament stehen. Diese tragfähige Basis wird durch die auftretenden Differenzen im Alltag nicht gefährdet.
  • Stabile Fundamente der Beziehung als Vorraussetzung einer langfristigen Bindung benötigen eine stabile Person, einen stabilen Selbstwert.

Daraus ergeben sich zwei zentrale Fragen:

  • Was brauchen Betroffene, um trotz schwerer Erkrankung die Fähigkeit zu langfristiger Bindung zu erhalten oder aufzubauen?
  • Welchen Anteil haben die Professionisten an der Beziehungsgestaltung?

Was brauchen Betroffene?

Betroffene brauchen Rahmenbedingungen, um so stark zu werden, ihre Beziehungen leben zu können. Die alten Konzepte der Salutogenese, des Empowerment, und des Coping beschreiben diese Bedürfnisse. Diese Konzepte zeigen zusammengefasst drei grundlegende Bedürfnisse der Menschen:

  • Selbstbestimmung, subjektiv eine gewisse Kontrolle über das eigene Leben zu haben;
  • Verstehbarkeit und Sinnhaftigkeit;
  • Machbarkeit, die über Zugehen auf Probleme zu Engagement und damit zur Teilhabe führt.

Diese Grundlagen haben massive Auswirkungen auf die eigene Identität, den Selbstwert und das Selbstvertrauen3.

Recovery ist das Erreichen eines Zustandes und kann als persönlicher subjektiver und selbstdefinierter Prozess gesehen werden. Hier wirken die subjektiven Qualitäten entscheidend zusammen. Dass sich subjektive Wahrnehmung, Erfahrung und Diagnose einer psychischen Erkrankung auf die eigene Identität auswirken, ist lange bekannt4. Wenn ein Mensch nicht mehr in der Lage ist, Aufgaben, die er zum eigenen Selbst gehörig erlebt, zu erledigen, gehen bestimmte Aspekte der Identität – die „Ganzheit“ – verloren. Es gibt wenig Information über diese veränderte „Krankheitsidentität“ und ihre Auswirkungen auf die Recovery.
„Krankheitsidentität“ ist ein Set von Rollen und Verhalten, das die Menschen über sich in Bezug auf ihr Verständnis über die Erkrankung entwickelt haben. Sie besteht meist aus der Erfahrung, den objektiven Aspekten der Erkrankung und der Bedeutung, welchen Sinn die Erkrankung für den Einzelnen hat. „Krankheitsidentität“, wie sie Yanos et al.5 beschreiben, hat einen entscheidenden Einfluss auf die Recovery und beeinflusst den subjektiven und objektiven Outcome6. Grundlage ist die Selbsterkenntnis, ein psychiatrisches Problem zu haben. Sie wird durch die Bedeutung, die die Person dem Problem gibt, beeinflusst. Die „Krankheitsidentität“ beeinflusst Hoffnung und Selbstwert. Menschen erleben Symptome nicht nur, sie interpretieren das Kranksein und geben ihm Bedeutung. Hier wird Stigma zu einem entscheidenden Faktor. Die Internalisierung von negativen Bedeutungen, besonders des Stigmas, beeinflusst das innere Konstrukt der Krankheit und beschädigt Hoffnung und Selbstwert. Alle betroffenen Personen tragen das allgemeine gesellschaftliche Stigma, wie jeder Gesunde, in sich. Es richtet sich nur plötzlich gegen sie. Häufig stigmatisiert sich die Person selbst, übernimmt abwertende Zuschreibungen und verändert dadurch die Identität als Student, Arbeiter, Elternteil etc. hin zur kranken Person und verliert Hoffnung und Selbstvertrauen. Positiv wäre die innere Sicherheit, dass das Geschehen eine bewältigbare Herausforderung darstellt.

Hoffnung und Selbstwert beeinflussen drei zentrale Variable des Recoveryprozesses:

  • Depression ist verbunden mit dem Verlust von sozialen Zielen, Rollen, Status und „sozialer Scham“. Wenig Hoffnung verdichtet sich zum Suizidrisiko; viel Hoffnung erweist sich als schützender Faktor.
  • Soziale Interaktion: wenig Selbstwert führt zu Rückzug und Isolation. Die Art der Copingstrategie beeinflusst den Umgang mit Symptomen und Stressoren und damit wieder die soziale Interaktionsfähigkeit. Zunehmende Hoffnungslosigkeit führt zu Vermeidungsstrategien sowie Alkohol und Drogenkonsum.
  • Copingstrategien beeinflussen auch den arbeitsrehabilitativen Outcome, die Symptomschwere und die soziale Interaktion. Mehr Einsicht, Hoffnung und Selbstwert motivieren zu mehr problemorientierten Strategien.

Menschen mit psychischen Erkrankungen verbesserten sich deutlich, wenn es gelang, die eigene Identität wieder weg von der Identität „Patient“ hin zur Identität „Person“ zu verändern7. Wie kann man dieses Wissen in die Behandlung integrieren? Yanos et al.5 schlagen spezifische Sitzungen zu diesem Thema vor. Aus der Sicht des Autors stellt sich der sinnvollste Zugang anders dar. Es ist notwendig, professionelle Grundhaltung und Systemstrukturen so zu verändern, dass sie einen kontinuierlichen Rahmen bilden, der den (Wieder-) – Aufbau der eigenen Identität unterstützt.

Anforderungen an Professionelle

Priebe et al.8 haben einige Basiskriterien erarbeitet, warum Betroffene das klassische Betreuungssystem verlassen haben und bei einem Assertive Community Team mit anderen Rahmenbedingungen wieder anbinden konnten. Gründe, warum die Menschen aus dem Kontakt gingen, waren:

  • Der Wunsch, eine unabhängige „fähige“ Person zu sein. Dieser ist zu Krankheitsbeginn stark, aber der Wunsch „so normal wie möglich“ zu sein, bleibt ein Grund für Abbruch, besonders wenn es der Person besser geht.
  • Mangel an aktiver Partizipation und schlechte therapeutische Beziehung: das Gefühl, dass nicht zugehört wird; nicht in die Entscheidung eingebunden sein; die Erfahrung und Sicht der Betroffenen wird nicht aufgegriffen; eine Haltung zwischen beschützend und herablassend; rigide Regeln; Ungerechtigkeit; Zwangsmedikation.
  • Kontrollverlust durch Medikation: Dass die negativen Effekte deutlich stärker als die Positiven sind, wird von Ärzten nicht wahrgenommen; Dinge nicht tun können, die man tun will (Konzentration etc.), oft in Kombination mit schlechter Beziehung und dem Wunsch unabhängig zu sein.

Gründe, warum die Menschen wieder Kontakt fanden:

  • Mitarbeiter hatten Zeit und Engagement: Sie waren leicht zu kontaktieren und machten Hausbesuche; sie waren bereit zuzuhören und zu helfen; Zeit und Ernsthaftigkeit ermöglichten auch längerfristig eine vertrauensvolle Beziehung; im multiprofessionellen Team gibt es immer jemanden zum Reden.
  • Soziale Unterstützung und Engagement ohne Fokus auf Medikation: soziale Unterstützung in Form von Aktivitäten; interessiert und freundlich zugewandt; Mitarbeiter sehen Menschen nicht als eine „Krankheit auf Beinen“; auch andere Themen sind möglich und erlaubt, nicht nur die Medikamente; es wird Hilfe bei Vereinsamung, bei Alltagsdingen, bei finanziellen Angelegenheiten angeboten; die Mitarbeiter helfen indirekt bei der Strukturierung des Lebens.
  • Partnerschaftliches Modell für eine therapeutische Beziehung: ernsthaft behandelt werden und eine aktive Rolle in der Entscheidung haben; als Person gesehen werden; das Gefühl, die Krankheitserfahrung wird mitbedacht; Beziehungsaufbau braucht Vertrauen und effektive Kommunikation.

Gute Kommunikation: In einem Review zur guten Kommunikation in der Psychiatrie fassen Priebe et al.9 5 Leitprinzipien zusammen. Sie sind konzeptionell eindeutig und trotzdem teilweise miteinander verbunden.

  1. Focus auf dem, was den Patienten betrifft
  2. Positive Beachtung und persönlicher Respekt
  3. Angemessene Einbeziehung des Patienten in die Entscheidungsfindung
  4. Authentische Echtheit und persönlicher Touch
  5. Arbeiten auf dem Hintergrund eines kohärenten psychologisch/psychotherapeutischen Konzeptes

Zu ähnlichen Ergebnissen kam auch eine Gruppe von Betroffenen in einem Arbeitskreis zum Thema „Compliance“ und ihren Bedingungen, die in einer Broschüre dargestellt wurden10.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend ergeben sich drei wichtige Punkte3:

  1. Ein Gesamtmodell mit sozialer und praktischer Unterstützung ohne exklusiven Fokus auf die Medikation.
  2. Engagierte Mitarbeiter mit genügend Zeit.
  3. Ein starker Beziehungsaspekt mit den Betroffenen als Partner.

Aufgabe der Betroffenen ist es, sich mit der eigenen Betroffenheit auseinanderzusetzen. Im Lebenskonzept müssen Wünsche, Ziele und Zukunftsperspektiven neu geordnet werden, um ein neues Konzept zu schaffen, das an der Vergangenheit anschließt, die Erkrankung als Herausforderung mitberücksichtigt und positive Blicke in die Zukunft erlaubt. Weiters ist es ihre Aufgabe, sich der Selbststigmatisierung bewusst zu werden und ein positives Selbstbild zu entwickeln. Dadurch werden Hoffnung und Selbstwert steigen und die Menschen fähig, wieder in zufriedenen sozialen Beziehungen zu leben. Eine dieser Beziehungen kann dann über lange Zeit eine therapeutische sein.

Aufgabe der Professionisten ist es, den Rahmen für diese schwierige Arbeit so gut und sinnvoll wie möglich zu gestalten, d. h.:

  • Strukturelle Rahmen schaffen (Zeit, Ort, Kontinuität, Stabilität), die motivieren, die Chancen geben, den Stand der Forschung als Möglichkeit einbringen, die zeitlich und personell stabil und damit verlässlich sind; diese müssen ausreichend und ausreichend lange bereitgestellt werden.
  • Individuelle Haltungen entwickeln: partnerschaftlich nicht paternalistisch denken; den Menschen als Ganzes sehen, sich für sein Leben interessieren; Abweichungen von Richtlinien begleiten, auch wenn man sie nicht gut heißt; tolerant, neugierig und engagiert sein.
  • Sich mit der eigenen Haltung zum Stigma und den daraus entstehenden Folgen beschäftigen.
    Ob und in welcher Zeit der Patient/Klient diese Möglichkeiten und Rahmen nutzt, ist nicht die Verantwortung des Betreuers oder der Institution. Das kann sehr rasch, aber auch erst nach Jahren erfolgen. Jeder Klient bemüht sich in seinen Möglichkeiten, ein zufriedenstellendes Leben zu führen3.

resümeeEin entsprechend selbstreflektives Verhalten von Seiten des Patienten fördert Selbstwert und Hoffnung. Durch das Bereitstellen einer entsprechenden Basis und ein Wahrnehmen des Betroffenen als Person wird dieser Prozess noch verstärkt, Vertrauen und Beziehung werden möglich. Das Zusammenspiel beider Anteile ermöglicht Entwicklung auch über Jahrzehnte. Auf beiden Seiten keine leichte Aufgabe.

1) Amering M, Schmolke M: Recovery – Das Ende der Unheilbarkeit. Psychiatrieverlag, Bonn 2007
2) Mueser KT et al.(2003), Implementing evidence-based practices for people with severe mentall illness. Behavior Modification 2003; 27:387-411
3) Klug G, Gemeindenahe Behandlung. Beziehung über oder nach vielen Jahren, der richtige Zeitpunkt – und was wichtig ist. Gemeindenahe Psychiatrie 2011; 2:61-73
4) Estroff SE, Self, identity, and subjective experiences of schizophrenia: In search of the subject. Schizophrenia Bull 1989; 15:189-196
5) Yanos PT, Roe D, Lysaker PH, The impact of illness identity on recovery from severe mental illness. Am J Psychiatric Rehabil 2010; 13(2):73-93
6) Link BG et al., The consequences of stigma for the self-esteem of people with mental illness: Psychiatric Services 2001; 52:1621-1626
7) Roe D (2001), Progressing from patienthood to personhood across the multidimensional outcomes in schizophrenia and related disorders. J Nerval Mental Dis 2001; 189:691-699
8) Priebe S et al., Processes of disengagement and engagement in assertive outreach patients: qualitative study. Brit J Psychiatry 2005; 187:438-443
9) Priebe S et al., Good communication in psychiatry – a conceptual review. European Psychiatry 2011; in press
10) Broschüre: Therapie (Un) Treu? Therapieuntreue bei psychiatrischer Erkrankung. Focus Patient Ltd, Baden 2011, in Druck