sowhat – Ambulanz für Essstörungen

sowhat ist österreichweit die älteste und größte ambulante Einrichtung zur Behandlung von Essstörungen. Neben dem Hauptstandort in Wien existieren zusätzlich zwei Einrichtungen in Nieder­österreich, in St. Pölten und in Mödling. Letzteres war der Gründungsort.
1993 gründete Mag. Johann Tomaschek gemeinsam mit seiner Frau Elfriede Tomaschek einen Verein namens „sowhat“. Hier wurden schon frühzeitig Patienten mit Essstörungen ambulant sowohl psychotherapeutisch behandelt als auch medizinisch betreut. Dieser Verein wurde von der nächsten Generation, von Mag. Michael Tomaschek und seiner Frau Dr. Lisa Tomaschek, übernommen. Gemeinsam mit zwei bestehenden Instituten wurde sowhat in den Origo Gesundheitszentren zusammengefasst. In der Folge entstand daraus eine Krankenanstalt. Parallel dazu wurden die Konzepte der Behandlung von Essstörungen erweitert und den aktuellen Erfordernissen immer weiter angepasst. Durch regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen in diesen Organisationsstrukturen konnte über Jahrzehnte in diesem Hause ein besonders umfangreiches praktisches Fachwissen in Diagnostik und Therapie von Essstörungen aufgebaut werden. Im Mai 2017 wurden die Origo-Gesundheitszentren und damit auch sowhat von der Vinzenz Gruppe übernommen.

Diagnosen und Verteilung

Mit folgenden Essstörungen ist eine Behandlung in einem individualisierten multiprofessionellen Therapieprogramm im Ambulatorium sowhat möglich:

Die Hauptdiagnosen (Abb. 1) sind:

  • Anorexia nervosa und atypische Anorexia nervosa (F50.0, F50.1)
  • Bulimia nervosa und atypische Bulimia nervosa (F50.2, F50.3)
  • nicht näher bezeichnete Essstörungen (F50.9) wie z. B. „Binge Eating Disorder“

Zusätzlich, aber wesentlich seltener behandeln wir Störungen mit:

  • Essattacken bei anderen psychischen Störungen (F50.4)
  • Erbrechen bei anderen psychischen Störungen (F50.5)
  • sonstige Essstörungen (F50.8) mit psychogenem Appetitverlust

Die Geschlechtsverteilung zeigt ein Überwiegen der Frauen: 2016 wurden 958 Patienten behandelt, davon waren 868 Frauen (90,6 %) und 90 Männer (9,4 %).

 

 

Störungsmodell

Der Behandlungsschwerpunkt bei Essstörungen liegt bekanntermaßen in psychotherapeutischen Maßnahmen. Viele der betroffenen Patienten leiden allerdings auch an körperlichen Symptomen. Zusätzlich finden sich diverse Komorbiditäten, die nicht nur im Vorfeld abgeklärt werden müssen, sondern es besteht oft auch die Notwendigkeit einer regelmäßigen medizinischen Betreuung und Unterstützung. Das bedeutet, dass Patienten, die sich bei sowhat in Behandlung befinden, zunächst sowohl psychologisch abgeklärt wie auch medizinisch bezüglich ihrer organischen Störungen als auch psychischen Komorbiditäten untersucht werden und in der Folge auch betreut werden müssen. Diese Betreuung erstreckt sich derzeit über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren. Die Integration dieser Behandlungsachsen erfolgt konzeptionell auf der Basis unseres Störungsmodells von Essstörungen.

Bio-psycho-soziales Störungsmodell: Grundsätzlich verwenden wir in Diagnose und Therapie für das Verständnis des komplexen Spektrums der Essstörungen das bewährte und weiterentwickelte bio-psycho-soziale Störungsmodell (George L. Engel, Lancet 1977, beruhend auf der Systemtheorie von Ludwig von Bertalanffy), das uns im Einzelfall sowohl die Schwerpunkte des Ursachenanteils erkennen hilft als auch als Gestaltungsprinzip für das Therapieprogramm dient. So gibt es einige körperliche Dispositionen, die eine Essstörung begünstigen, darüber hinaus auch psychische Fehlentwicklungen etwa durch Missbrauchs­erfahrungen, verminderten Selbstwert, Traumatisierungen, medial propagierte Schönheitsideale sowie die häufig unterschätzten sozialen Komponenten, vor allem das soziale Umfeld, in dem der Patient lebt, das einen wesentlichen Einfluss auf die Entstehung und die Aufrechterhaltung der Erkrankung haben kann. Nicht nur die Ursachen können durch dieses Modell mehrdimensional und integriert erkannt werden, sondern auch die Folgen der jeweiligen Störung.
Neben den im ersten Moment vordergründigen psychischen und psychosozialen Problemen bei unseren Patienten gibt es sehr oft auch medizinische Folgeerkrankungen oder Erkrankungen, die eine Essstörung begünstigen. Erst in der interdisziplinären Zusammenschau dieser einzelnen Faktoren im multiprofessionellen Team erscheint ein sinnvolles Behandlungskonzept möglich.
Den drei Systembereichen Körper, Psyche und individuelle Lebenswelt wird traditionell bei sowhat versucht Rechnung zu tragen, indem Gesundheit nicht als ein Zustand gesehen wird, sondern als ein dynamisches Geschehen. Krankheit entsteht dann aus der Überforderung der Regelkreise für die Funktionstüchtigkeit des Individuums.

Therapiekonzept

Multiprofessionelles Team: Unser Behandlungsteam umfasst neben Fachärzten für Psychiatrie klinische und Gesundheitspsychologen, Psychotherapeuten, Ärzte für Allgemeinmedizin, Internisten, Sozialarbeiter, Praktikanten in fortgeschrittenem Ausbildungsstadium und psychologisch geschulte Mitarbeiter der Administration.
Das multiprofessionell gestaltete Therapiekonzept gliedert sich in den einzelnen Abläufen in verschiedene Stufen, die hier zusammenfassend dargestellt werden.

 

 

Kontaktphase – Beratung

Viele Patienten kommen über Empfehlungen und von Fachkollegen zu uns oder recherchieren selbst im Internet. Am Anfang besteht meist ein Telefonkontakt. Hier können erste Fragen zum therapeutischen Angebot gestellt werden, und in der Regel erfolgt im Anschluss daran eine Terminvereinbarung für ein persönliches Erstgespräch. In diesem Beratungsgespräch wird mit Psychologen und bei Bedarf nicht nur mit dem Betroffenen, sondern auch mit Angehörigen, insbesondere bei Minderjährigen, Lehrern und anderen Bezugspersonen die Situation orientierend abgeklärt.
In diesem Gespräch wird sondiert, ob mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Essstörung vorliegt. Ist der Patient an einer Therapie im Rahmen des vorgestellten Konzepts interessiert, wird eine psychologische Begutachtung vereinbart.

Finanzierung

Bei Behandlungsbedarf wird die Finanzierung abgeklärt. Aktuell besteht ein Vertrag zur Verrechnung mit den Gebietskrankenkassen, sodass bei Erfüllung der Kriterien einer Essstörung (ICD-10 F50) eine Genehmigung nach Antrag der Kostenübernahme durch die Gebietskrankenkasse für eine maximal zweijährige Behandlungsdauer in der Regel möglich ist.
Wenn eine andere Krankenversicherung besteht, können wir derzeit nur private Behandlungen anbieten. Diesbezüglich bemühen wir uns um Verhandlungen mit weiteren Kostenträgern.

Diagnostik und Betreuung

Psychologische Diagnostik: Mit erfahrenen professionellen klinischen Psychologen findet nun die detaillierte Beratung und Diagnostik statt. Sie umfasst die ausführliche Anamnese, Exploration, ein strukturiertes klinisches Interview und ein Diagnoseverfahren zur Erfassung der Symptombelastung (SKID-I und SCL-90). Bei Hinweisen auf weitere psychische Störungen werden zusätzliche Untersuchungen durchgeführt. Nach Erstellung des Befundes erfolgt ein Gespräch mit dem Patienten über die Resultate sowie die ersten Therapieempfehlungen. Erst wenn die Diagnose dadurch bestätigt wird, kann ein Antrag bei der Versicherung mit dem Ersuchen um Kostenübernahme gestellt werden.

Medizinische Diagnostik: Vor einer Antragsstellung an die Krankenkasse erfolgt ebenso eine ausführliche körperliche Untersuchung mit einer allgemeinmedizinischen und gegebenenfalls internistischen Abklärung. Bei dieser Untersuchung werden eine sehr ausführliche Laboruntersuchung sowie ein EKG veranlasst. Ziel ist es, neben der Abklärung des allgemeinen somatischen Zustandes auch zu prüfen, ob bereits schwerwiegende Folgen der Erkrankung vorliegen. Fixe Bestandteile der Untersuchungen sind selbstverständlich der BMI, die Messung von Blutdruck, Puls, Körpertemperatur, peripherer Durchblutung, Pulskontrolle, EKG sowie ein ausführliches Labor inklusive Leber- und Nierenfunktion. Neben Elektrolytverschiebungen, Anämien, Eiweiß- und Vitaminmangel, diversen Hormonstörungen und Schilddrüsenerkrankungen wird unter anderem auch der allgemeine Ernährungszustand geprüft.
Sollten sich keinerlei Auffälligkeiten zeigen, so ist in Hinblick auf die diagnostizierte Erkrankung zumindest eine quartalsmäßige medizinische Kontrolle Teil des Behandlungsvertrages. Bei zahlreichen Patienten finden wir allerdings bestimmte Auffälligkeiten, sodass bei uns vor Ort eine entsprechende Behandlung erfolgt. Häufig kooperieren wir dann bei Bedarf mit anderen Ärzten aus dem niedergelassenen Bereich und weisen gegebenenfalls entsprechend zu. So finden sich z. B. gastrointestinale Beschwerden, Schilddrüsenfunktionsstörung oder ein polyzystisches Ovar (PCO), die abgeklärt und behandelt werden müssen.
In den meisten Fällen kann die Behandlung direkt in der Ambulanz mit entsprechenden Verordnungen durchgeführt werden. Die häufigsten Ursachen einer Behandlungsnotwendigkeit liegen meist nur anfänglich in der Korrektur der Elektrolyte und der Substitution von Vitaminen. Eine allgemeine Verschlechterung der Symptomatik ist auch immer wieder durch Laxanzien- und Diuretikamissbrauch bedingt, die durch vorsichtiges Nachfragen aufgedeckt werden können. Bei schwerer Fehlernährung ist auch eine kurzfristige entsprechende ernährungsmedizinische Betreuung notwendig.

Psychiatrische Erstuntersuchungen: Neben der psychologischen Diagnostik stellt sich auch die Frage der psychiatrischen Behandlungsmöglichkeiten. Bekanntermaßen können psychische Erkrankungen als Folge einer Essstörung auftreten oder aber kann eine psychiatrische Erkrankung eine Essstörung nach sich ziehen. Unabhängig davon ist auch zu berücksichtigen, dass oft mehrere psychische Erkrankungen nebeneinander existieren können.
Die häufigsten Komorbiditäten, die wir beobachten, sind Depressionen, Dysthymien, Angststörungen, Impulskontrollstörungen, Zwangserkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Selbstverletzungen und Substanzmissbrauch.

Therapieplanung

Als nächster Schritt erfolgt die Zusammenführung der Befunde in einer Teambesprechung. Dabei erörtern die begutachtenden Psychologen gemeinsam mit den Ärzten, ob sich der Patient in einem ausreichend stabilen psychischen und physischen Zustand befindet, um eine ambulante Therapie beginnen zu können, und welche weitere Indikationen für eine zusätzliche psychiatrische Behandlung vorliegen. Hierbei wird im Bedarfsfall auch die soziale Situation des Patienten sehr ausführlich beleuchtet: Ist der Patient imstande, regelmäßig eine Therapie zu besuchen; besteht die Notwendigkeit der Einbeziehung von Angehörigen; steht der Patient unter starkem familiärem Druck; bestehen Schulschwierigkeiten; gibt es Kontakte zu Schullehrern etc.
Danach wird gemeinsam mit dem Patienten der konkrete Behandlungsplan erstellt bzw. erfolgen noch notwendige Zuweisungen. Nach Abschluss der gesundheitlichen Abklärung wird ein Behandlungsvertrag abgeschlossen, und der Patient vereinbart seinen Ersttermin mit seinem zukünftigen Psychotherapeuten.

Therapeutisches Setting

Psychotherapeutische Methoden: Das psychotherapeutische Team setzt unterschiedliche, gesetzlich anerkannte Therapiemethoden ein, z. B. systemische Familientherapie, Psychodrama, personen- und klientenzentrierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Gestalttherapie/integrative Gestalttherapie, Hypnosetherapie, Logotherapie und Existenzanalyse, Psychoanalyse/Gruppenpsychoanalyse. Dabei wird versucht, ein individuelles Therapieangebot umzusetzen, das den Bedürfnissen und dem Störungsprofil des Patienten am besten gerecht wird.

Therapieformen: Es finden zu Beginn überwiegend Einzeltherapien statt, bei Bedarf erfolgt Einbeziehung der Angehörigen (familientherapeutische Sitzungen, psychoedukative Gespräche).
An Gruppentherapien werden psychotherapeutische Gruppen (meist im Anschluss an eine Einzeltherapie), Skills- und SKT-Gruppen (Letztere je nach Möglichkeit und auch parallel zur Einzelpsychotherapie) durchgeführt. Daneben besteht die Möglichkeit, therapeutische Entspannungsgruppen, Ernährungsseminare sowie Informationsveranstaltungen zur Ernährung zu besuchen. Diese konnten bisher nicht kostenfrei angeboten werden, doch ist es dank eines durch die GKK finanzierten neuen Intensivprogramms möglich, diese Angebote bei schweren Verlaufsformen nach entsprechenden Anträgen finanziert zu bekommen.

Adipositas: Für übergewichtige bzw. adipöse Menschen gibt es spezielle therapeutische Angebote, ebenso bei Vorliegen einer Binge-Eating-Störung und einer damit verbundenen Adipositas. Allerdings ist es uns für übergewichtige oder adipöse Personen ohne eine definierte Essstörung (ICD-10 F5) derzeit nicht möglich, über die Krankenkasse eine Psychotherapie bei sowhat zu erhalten. Obwohl Adipositas nicht primär als Essstörung zu verstehen ist, liegen auch hier häufig psychische oder Verhaltensstörungen anderer Art vor. So stellt das übermäßige Essen oft auch bei diesen Patienten eine Form einer (dysfunktionalen) Konfliktverarbeitung dar.
Es besteht jedoch für Patienten vor oder nach bariatrischen Operationen die Möglichkeit, eine Psychotherapie zu beantragen. Trotz einer psychiatrischen oder psychologischen Begutachtung im Vorfeld einer bariatrischen Operation ist es für viele betroffene Menschen nicht einfach einzuschätzen, ob eine Operation für sie tatsächlich die richtige Entscheidung wäre bzw. welche Konsequenzen sich ergäben, und sie nehmen daher gerne eine entsprechende psychotherapeutische Unterstützung an.
Auch der postoperative Verlauf wird wesentlich durch möglicherweise schon bestehende psychiatrische Erkrankungen (erhöhte Depressivität, Impulsivität, Selbstverletzungen), eine Essstörung oder ein anderes Problemfeld mitbestimmt. Die postoperative Erhöhung von Suiziden im Vergleich zu nichtoperierten Adipösen bzw. zur übrigen Bevölkerung gilt als ein Hinweis darauf. Häufig wird unterschätzt, dass auch die gewünschte Gewichtsreduktion im Sinne einer „Funktion des Übergewichts“ nicht nur positive Veränderungen nach sich zieht, sondern von den Patienten auch eine soziale Anpassung an das veränderte körperliche Erscheinungsbild erfordert und sie mit dem Fehlen des bisherigen Kompensationsmusters der Nahrungsaufnahme zurechtkommen müssen. Für diese Patientengruppen werden bei uns entsprechende psychotherapeutische Gruppen angeboten, deren Finanzierung durch die Krankenkassen möglich ist.
Bei Bedarf gibt es Angehörigengruppen mit Informations- und Erfahrungsaustausch sowie Informationen über psychologische Hintergründe (Reflexion, Hilfestellung, Entlastung).

Psychiatrische Behandlung: Eine regelmäßige psychiatrische Behandlung ist nicht immer erforderlich, jedoch werden Patienten immer wieder im Laufe der Psychotherapie direkt psychiatrisch zugewiesen. Dies ist häufig der Fall, wenn z. B. ein starkes selbst induziertes Erbrechen persistiert oder immer wieder schwere Stimmungseinbrüche stattfinden. Relativ häufig sehen wir auch Patienten, die nicht nur starken Stimmungsschwankungen unterliegen, sondern gelegentlich auch den Kriterien einer bipolaren Störung II entsprechen. Viele Patienten sind auf dem Sektor der Psychopharmakotherapie durchaus informiert aber stimmen einer pharmakologischen Behandlung nur sehr zögerlich zu. So wird zunächst gerne eine Phytotherapie, für die bereits auch wissenschaftlich fundierte Studien vorliegen, gegen depressive Verstimmungen, zur Angstreduktion oder Schlafförderung vorgezogen. Bei unzureichender Wirkung entsteht dann eher die Bereitschaft, auch eine Therapie mit synthetischen Pharmaka anzunehmen. Die Vorteile der hier genannten Differenzierung und Kooperation zwischen Psychotherapie und Psychiatrie sind besonders im Bereich der Essstörungen deutlich. Vielen Menschen fällt es leichter, zunächst eine Gesprächstherapie zu beginnen. Wenn sich dann die erwünschten Erfolge nicht ausreichend einstellen, gelingt eine psychiatrische Unterstützung aufgrund der guten internen Zusammenarbeit leichter und damit viel früher. So können bei Therapieende zahlreiche Patienten wieder ohne Dauermedikation entlassen werden.

Ernährungsmedizinische Beratungen: Diese werden durch entsprechend ausgebildete Ärzte im Rahmen der Behandlung sowie als optionales Zusatzangebot in Seminaren ermöglicht. Im neuen Programm (siehe unten) sind sie ab 2018 auch ein fixer Bestandteil des Therapieprogramms.

Krisen und schwierige Verläufe: In sehr seltenen Fällen ist ein stationärer Aufenthalt aufgrund eines zu niedrigen BMI oder stark reduzierten Allgemeinzustands notwendig. In diesen akuten Fällen kooperieren wir sehr gut mit den somatischen Kliniken z. B. mit den Barmherzigen Schwestern bzw. mit stationären psychiatrischen Einrichtungen im Umfeld.
Etwas häufiger wird ein Rehabilitationsaufenthalt auf einer psychosomatischen Abteilung empfohlen. Dabei handelt es sich in der Regel um schwer chronifizierte Erkrankungen, die durch sehr rigide Essensrituale gekennzeichnet sind. Durch einen 8–12-wöchigen stationären Aufenthalt mit intensiver Betreuung von Patienten mit Essstörungen können hier wichtige Durchbrüche in der Behandlung erzielt und anschließend die ambulante Therapie wieder fortgesetzt werden. Insbesondere mit psychosomatischen Kliniken in der Umgebung (z. B. Eggenburg) haben wir hier sehr gute Erfahrungen.

Abschlussgespräch: Die Behandlung schließt mit einem Abschlussgespräch mit den behandelnden Therapeuten und Ärzten, in dem die Erfolge in Richtung der Zielvereinbarungen besprochen und evaluiert werden. Zusätzlich erfolgt eine psychologische Abschlussdiagnostik, die in Zusammenhang mit der Behandlungsevaluation gesehen wird.

Organisatorische Aspekte

Innerbetriebliches Qualitätsmanagement: Die hier angebotene intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit findet sich üblicherweise nur in Tageskliniken oder teilstationären Einrichtungen.

Qualitätsstandards in Form von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität werden gewährleistet durch

  • speziell qualifizierte Mitarbeiter, die neben ihrer abgeschlossenen Ausbildung auch über klinische Kompetenz in der Behandlung von Essstörungen verfügen.
  • Hinzu kommen interne Teams mit regelmäßiger Intervision sowie
  • Mitarbeitergespräche mindestens einmal pro Jahr.
  • Wir fördern auch gezielt Vernetzungstreffen mit Fachkollegen und Kooperationspartnern, in denen sowohl die generelle Kooperation gestärkt wie auch für schwierige Einzelfälle ein gemeinsamer Therapieplan erstellt werden kann.
  • Neben der betrieblichen Unterstützung, an externen Fortbildungen teilnehmen zu können, werden regelmäßig auch Experten zu Fachvorträgen eingeladen.
  • Regelmäßige Supervisionen finden für des gesamte Team statt, und bei Bedarf gibt es auch die Möglichkeit zu Einzelsupervisionen.
  • Die Dokumentation erfolgt elektronisch und ist von allen Behandlern einsehbar und übersichtlich gestaltet.
  • Und schließlich wird sowohl während als auch am Ende einer Behandlung eine Evaluation der vereinbarten Behandlungsziele durchgeführt.

Die Teambesprechungen und Fortbildungen stellen einen wichtigen Teil des Qualitätsmanagements dar und sind für alle Mitarbeiter verpflichtend. Neben administrativen Fragen werden hier auch Einzelfälle im großen Team dargestellt. So berichtet ein Psychotherapeut, gelegentlich auch gemeinsam mit einem Arzt, über den Verlauf und spezielle Problemfelder. Nach der Möglichkeit, zusätzliche Fragen zu stellen, wird nach Art des „reflecting teams“ in Anwesenheit des Vortragenden ohne dessen aktive Teilnahme der Fall dann weiter diskutiert und dem Referenten dadurch neue Einsichten von Fachkollegen geboten. Beendet wird die Präsentation durch das Feedback des Vortragenden an die Kollegen im Team über seine gewonnenen Einsichten anhand der neu eingebrachten Aspekte.
Diese Art der Fallbesprechung erfreut sich besonderer Beliebtheit und fördert die fachliche Verbundenheit sowie das Vertrauen der Mitarbeiter untereinander und unterstützt den Wissenstransfer.
In größeren Abständen gibt es spezielle Teambesprechungen für Therapeuten, die auch mit Minderjährigen bzw. Kindern arbeiten.
Entsprechend dem Bedarf und der Nachfrage der Mitarbeiter werden auch Supervisionen angeboten. Sollten sich im Rahmen der beruflichen Tätigkeit spezielle Fragen ergeben, so besteht auf Wunsch des Teams die Möglichkeit, externe Fachkräfte zu entsprechenden Vorträgen einzuladen.

Perspektiven

Seit der Übernahme durch die Vinzenz Gruppe im Mai 2017 wird an einer Erweiterung und Intensivierung des Therapieprogrammes gearbeitet. Die Teilnahme an dem neuen Programm setzt eine gewisse zeitliche Flexibilität der Patienten voraus, stellt aber eine größere Chance für schwerer oder länger Erkrankte dar. Die Einzelpsychotherapie findet dann wöchentlich neben einer 14-tägigen psychologischen Gruppentherapie statt. Hinzu kommen intensivere psychiatrische und allgemeinmedizinische Kontrollen sowie ernährungsmedizinische Seminare und Bewegungstherapie als fixer Behandlungsbestandteil. Damit soll gerade der in unserer Gesellschaft zunehmenden Hyperalimentation bei gleichzeitigem Bewegungsmangel und daraus entstehenden Folgeerscheinungen frühzeitig entgegengewirkt werden. Dieses Programm tritt mit Jänner 2018 in Kraft.
Für Wiener Patienten besteht jedoch dann noch die Möglichkeit, in unseren Außenstellen in Mödling oder St. Pölten eine niederfrequente Therapie in Anspruch zu nehmen, beziehungsweise können Patienten, die in anderen Bundesländern bei der GKK versichert sind, die Therapie in Wien in Anspruch nehmen.

Literatur bei der Verfasserin