Intensive Lipidkontrolle essenziell für Risikoreduktion bei Diabetikern

Die altersstandardisierte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sinkt, einerseits, seit den 1990er-Jahren kontinuierlich. Andererseits nimmt im selben Beobachtungszeitraum die Übersterblichkeit von Diabetikern gegenüber Nichtdiabetikern langsam ab. Trotzdem ist die deutlich erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ein zentrales Pro­blem im Management von Patienten mit Diabetes mellitus. Zur Reduktion dieses Risikos kommt neben den unverzichtbaren Lebensstilmaßnahmen (Bewegung/Training, Ernährung/Gewichtsreduktion, Rauchverzicht) die medikamentöse Beeinflussung der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren zum Tragen. Das sind Hypertonie, Hyperglykämie und Lipidstoffwechselstörungen.

Hinsichtlich der Lipidstoffwechselstörungen sind nun recht rezent im Vorjahr die neuen Leitlinien der ESC/EAS veröffentlicht worden. In diesen wird nun erstmals der Typ-2-Diabetes uneingeschränkt sowie der Typ-1-Diabetes bei Vorliegen eines Endorganschadens, ungeachtet bereits manifester Gefäßkomplikationen, in die Risikokategorie „sehr hoch“ klassifiziert. Damit wird für diese Patienten auch in der so genannten „Primärprävention“ ein LDL-Cholesterin von < 70 mg/dl gefordert oder, sollte dies nicht erreichbar sein, eine zumindest 50%ige Reduktion bezogen auf den Ausgangswert. Untermauert wird in dieser Leitlinie diese Forderung mit einem Empfehlungsgrad I und einer Evidenzklasse A.

Dieser überzeugenden Einstufung bleibt eigentlich kaum noch etwas hinzuzufügen. Trotzdem sollte in diesem Zusammenhang noch kurz auf jene Gruppe von Patienten eingegangen werden, die auf Basis der klinischen Diagnose eines niedrigen HDL-Cholesterins und erhöhter Triglyzeride als Patienten mit dem zusätzlichen Problem der „small dense“ LDL identifiziert werden können. Auch wenn diese Patienten selten ein hohes LDL-Cholesterin haben, so profitieren sie in Subgruppenanalysen von der ältesten (4S) bis zur jüngsten (JUPITER) Statin-Studie absolut gesehen in hohem Ausmaß von einer Statintherapie. Es ist daher auf Basis der Datenlage nicht verwunderlich, dass die Kombination Statin plus Fibrat – anders als die intensive Statintherapie – nur eine IIa/C-Empfehlung/-Evidenz erhält.

Im kardiovaskulären Risikomanagement des Diabetes mellitus mussten die Diabetologen aus Studiendaten lernen, dass weder für die Blutzuckerkontrolle (HbA1c) noch für den Blutdruck offenbar „je niedriger, desto besser“ unter Behandlung Gültigkeit hat. Für das LDL-Cholesterin andererseits zeigen Studien und Metaanalysen überzeugend, dass dies uneingeschränkt Gültigkeit hat. Damit stellt eine intensive Lipidsenkung mit dem strikten Ziel, einen Wert von 70 mg/dl oder zumindest eine 50%ige Reduktion zu erreichen, den zentralen Pfeiler zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos dieser Patienten dar. Als Konsequenz sollten alle Patienten, die dieses Ziel mit einem Standardstatin wie etwa Simvastatin nicht erreichen können, so klinisch verträglich, auf eines der starken Statine (Atorvastatin, Rosuvastatin) in adäquater Dosis umgestellt werden.