Präoperative Diagnostik – wie finde ich den kurablen NSCLC-Patienten?

Anatomische Operabilität

Um die anatomische Operabilität festzustellen, ist ein abgestuftes Vorgehen sinnvoll. Da das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom häufig schon zum Zeitpunkt der Diagnose metastasiert ist, beginnt das Staging mit der Anamnese und körperlichen Untersuchung: Palpable Lymphknoten, Hautmetastasen, Schmerzen oder neurologische Ausfälle lenken den Verdacht auf ein inoperables Stadium. Wenn sich dies nach Abklärung der Befunde bestätigt, sind weitere diagnostische Maßnahmen bezüglich der Operabilität überflüssig. Die initiale Bildgebung erfolgt mit einer Röntgen-Übersichtsaufnahme. Auch hier lassen sich bereits Hinweise auf eine fortgeschrittene Erkrankung finden, wie z. B. pulmonale Metastasen oder Pleuraergüsse. Die weitere Bildgebung sollte mittels Thorax-Computertomographie (CT) und ergänzend mit der Positronen-Emissions- Tomographie (PET) – möglichst in einem fusionierten Verfahren (PET-CT) – erfolgen. Letzteres bietet den Vorteil, dass auch „okkulte“ Fernmetastasen mit ausreichender Sensitivität zur Darstellung kommen. Eine bioptische Abklärung der Befunde wird empfohlen.
Da das zentrale Nervensystem aufgrund des hohen Glukosemetabolismus im PET immer eine starke Anreicherung zeigt und eine Differenzierung von Metastasen schwierig macht, ist hier eine Kernspintomographie (MRT) zum Ausschluss von solchen erforderlich.
Obligat ist auch das endoskopische Staging mittels Bronchoskopie. Hier kann die endobronchiale Ausbreitung beurteilt werden. Bei vergrößerten und/oder PET-positiven Lymphknoten sind auch ein endoskopischer Ultraschall und – in Zweifelsfällen – eine Mediastinoskopie vonnöten. Ein mediastinaler Lymphknotenbefall sollte präoperativ definitiv ausgeschlossen oder zumindest genau beschrieben sein. Allenfalls bei einem singulären, ipsilateralen mediastinalen Lymphknotenbefall wäre eine primäre Operation im Rahmen eines trimodalen Konzeptes mit nachfolgender Chemoradiotherapie sinnvoll.

Funktionelle Operabilität

Die funktionelle Diagnostik soll sicherstellen, dass der Patient nach dem Eingriff eine ausreichende Funktionsreserve hat. Basisdiagnostik für die funktionelle Operabilität ist eine Lungenfunktionsprüfung inklusive einer Messung der Diffusionskapazität. Sind beide normal, können alle Eingriffe bis zu einer Pneumonektomie durchgeführt werden. Bei zu niedrigen Werten oder bei kardialer Komorbidität sollte eine Spiroergometrie durchgeführt werden. Hier kann eine Belastungsischämie erkannt und anhand der Sauerstoffaufnahme das mögliche Resektionsausmaß ermittelt werden. Hilfreich ist hier in Grenzfällen auch die Durchführung einer Lungen-Perfusions-Szintigraphie. Hier können funktionell inaktive Areale de tektiert werden, die für die Berechnung der  postoperativen Funktionsreserve dann nicht  berücksichtigt werden müssen. Im extremen  Fall wird die erkrankte Lunge z. B. bei zentralem  Tumor gar nicht mehr perfundiert. Dann kann  man schließen, dass sich die Sauerstoffaufnahme  postoperativ – selbst bei Entfernung  der kompletten Lunge – nicht verschlechtert.  Selbstverständlich sind auch andere Komorbiditäten  und der Allgemeinzustand des Patienten  vor einer Lungenresektion zu berücksichtigen.