Der rötliche Knoten, der keine Zeit lässt

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener, hochmaligner Hauttumor mit epithelialer und neuroendokriner Differenzierung. In Österreich erkranken jährlich ca. 40 Personen neu (0,43 Fälle/100.000 Einwohner:innen), im Mittel um das 75. Lebensjahr. Da das MCC zu schnellem Wachstum, lokaler Rezidivfreudigkeit und früher lymphogener Metastasierung neigt, ist das diagnostische Zeitfenster kurz und oft prognosebestimmend.

Klinische Merkmale und das AEIOU-Schema

Die größte Herausforderung in der Praxis ist der unspezifische Lokalbefund. Das MCC präsentiert sich meist als schmerzloser, rötlich-violetter, derber Knoten mit glatter, glänzender Oberfläche. Aufgrund dieses Erscheinungsbildes wird es häufig als harmlose Zyste, Fibrom oder Hämangiom fehldiagnostiziert. Um die klinische Verdachtsdiagnose zu überprüfen, dient das „AEIOU-Schema“, das bei ca. 90 % der Betroffenen zutrifft (Tab.).

Tab.: AEIOU-Schema zur Überprüfung einer klinischen Verdachtsdiagnose

Diagnostik und obligates Staging

Jeder klinisch unklare, rasch wachsende Hauttumor muss histologisch abgeklärt werden. Die aktuelle S2k-Leitlinie empfiehlt bei Verdacht auf MCC die vollständige Exzision zur Diagnosesicherung, um eine iatrogene Tumorzellverschleppung, z. B. durch eine Stanzbiopsie, zu vermeiden.
Unmittelbar nach der Sicherung der Diagnose sind eine umfassende Ausbreitungsdiagnostik (Inspektion der gesamten Haut und Palpation der regionären Lymphknoten, Lymphknotensonografie, CT-Staging oder bevorzugt ¹⁸F-FDG-PET/CT) und eine rasche Vorstellung an einem spezialisierten Zentrum obligat. Da ein Drittel der Patient:innen bereits bei Erstdiagnose Mikrometastasen aufweist, sollte allen Patient:innen im klinisch metastasenfreien Zustand (N0/M0) eine Schildwächterlymphknotenbiopsie (SLNB) angeboten werden. Alternativ zur SLNB kann Patient:innen bei Vorliegen eines MCC im Kopf-/Halsbereich eine nuchale Lymphadenektomie (Neck Dissection) empfohlen werden.

Multimodale Therapiestrategien

Die Therapieplanung sollte ab Erstdiagnose und durchgeführter Ausbreitungsdiagnostik durch ein interdisziplinäres Tumorboard erfolgen. Die chirurgische Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 1–2 cm richtet sich streng nach dem Durchmesser des Primärtumors (kleiner/größer 2 cm). Eine adjuvante Nachbestrahlung des Tumorareals wird generell empfohlen. Falls aufgrund eines hohen operativen Risikos keine SLNB durchgeführt werden kann oder Patient:innen dies ablehnen, sollte das Tumorfeld inklusive der Lymphabflussregion bestrahlt werden. Bei regionalen Makrometastasen (N+) erfolgt die radikale Lymphadenektomie (LAD) oder eine Radiatio; bei Kapseldurchbruch ist die Kombination aus beidem indiziert.
In den letzten Jahren hat die Immuntherapie die Behandlung des inoperablen MCC revolutioniert. In Europa stellt derzeit eine Antikörpertherapie mit Avelumab (PD-L1-Inhibitor) oder Retifanlimab (PD-1-Inhibitor) den Erstlinienstandard dar. Weitere Substanzen dieser Gruppe wie Pembrolizumab (PD-1-Inhibitor) oder Nivolumab (PD-1-Inhibitor) zeigen ebenso hohe Ansprechraten, haben jedoch noch keine spezifische Zulassung. Bei Progress unter Monotherapie kann die Kombination aus Ipilimumab (CTLA4-Inhibitor) und Nivolumab in Betracht gezogen werden. Eine Chemotherapie (z. B. Cisplatin/Etoposid) ist ebenso sensitiv, neigt aber zu rascher Resistenzentwicklung und bleibt meist eine Reserveoption. Für lokoregionäre Befunde ist die intraläsionale Applikation von T-VEC (Talimogen-Laherparepvec, onkolytisches Virus) möglich und kann in spezialisierten Zentren evaluiert werden.

Stadienabhängige Nachsorge

Da die Mehrheit der Rezidive innerhalb der ersten 24 Monate auftritt, sieht die Leitlinie in diesem Zeitraum eine engmaschige Nachsorge (klinische Inspektion und Lymphknotensonografie) alle 3 Monate vor – unabhängig vom Tumorstadium. Ab Stadium III oder bei Patient:innen mit unklarem SLNB-Status soll zusätzlich ein Ganzkörper-PET/CT oder eine Kombination aus Sonografie, CT und MRT durchgeführt werden.