Von perioperativ bis Tumorschmerz

Peri- und postoperative Schmerzen können die Genesung nach chirurgischen Eingriffen negativ beeinflussen. Darüber hinaus stellt die Behandlung schmerzhafter Tumorerkrankungen eine erhebliche Herausforderung in der Uroonkologie und Palliativmedizin dar.

Behandlung von perioperativen Schmerzen

Die perioperative Schmerztherapie ist in der Urologie von zentraler Bedeutung, da urologische Eingriffe häufig mit hoher Schmerzempfindlichkeit einhergehen und eine effektive Schmerzbewältigung wesentlich zur postoperativen Genesung beiträgt. In den letzten Jahren hat sich die perioperative Schmerztherapie weiterentwickelt, um den Patientenkomfort zu erhöhen und die Komplikationen zu minimieren. Sie umfasst multimodale Ansätze, die verschiedene Methoden kombinieren, um die Schmerzkontrolle zu optimieren. Zu den häufigsten Strategien gehören:

Medikamentöse Therapie. Der Anwendung von Analgetika kommt eine zentrale Rolle zu. Hierfür werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Metamizol, Opioide und adjuvante Medikamente genutzt. NSAR wie Ibuprofen oder Diclofenac werden häufig zur Behandlung von leichten bis mäßigen Schmerzen eingesetzt. Opioide wie Oxycodon sind für stärkere Schmerzen reserviert, sollten jedoch aufgrund ihrer Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation, postoperativen Komplikationen sowie möglicher Abhängigkeitsentwicklung mit Vorsicht eingesetzt werden.¹

Regionalanästhesie. In der Urologie kommen häufig regionale Anästhesieverfahren zum Einsatz, wie z. B. periphere Nervenblockade, epidurale Anästhesie und Wundrandinfiltration. Diese Techniken können die postoperative Schmerzintensität signifikant reduzieren und den Bedarf an systemischen Opioiden verringern.² Durch eine Sympathikolyse bei Abdominaleingriffen (z. B. Nephrektomie) ist ein tiefes Durchatmen möglich, so können Komplikationen, wie z. B. eine Pneumonie, verhindert werden.

Multimodale Analgesie. Die Kombination unterschiedlicher Schmerztherapien, wie z.B. die gleichzeitige Gabe von NSAR, Opioiden und Lokalanästhetika, hat sich als wirksam erwiesen, um die Schmerzbelastung zu reduzieren und die Nebenwirkungen von Opioiden zu minimieren.³

Psychologische Aspekte. Die psychologischen Aspekte der Schmerztherapie sind ebenfalls von Bedeutung. Studien zeigen, dass Angst und Stress die Schmerzwahrnehmung verstärken können. Daher ist es wichtig, präoperative Aufklärungsgespräche zu führen und die Patient:innen in den Therapieprozess einzubeziehen.⁴

Postoperatives Management. Die postoperative Schmerztherapie sollte frühzeitig beginnen, um eine adäquate Schmerzbewältigung zu gewährleisten. Die Anwendung von Schmerzskalen zur Bewertung der Schmerzintensität ist unerlässlich, um die Therapie anzupassen. Die frühzeitige Mobilisation der Patient:innen und die Integration von Physiotherapie können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.⁵ Akutschmerzdienste sind ein essenzieller Bestandteil der medizinischen Versorgung und verfolgen das Ziel, Patient:innen mit akuten Schmerzen rasch und wirkungsvoll zu entlasten. Diese Dienste bieten eine umfassende Schmerzbeurteilung, individuelle Behandlungspläne und Unterstützung zur Linderung von Beschwerden. Ziel ist es, die Lebensqualität der Patient:innen nachhaltig zu verbessern und eine zügige Genesung zu fördern. Menschliche Zuwendung spielt in der Schmerztherapie ebenfalls eine entscheidende Rolle. Sie fördert nicht nur das Vertrauen zwischen Patient:innen und Therapeut:innen, sondern kann auch die Schmerzempfindung positiv beeinflussen.

Behandlung von Tumorschmerz

Schmerzen können sowohl durch den Tumor selbst als auch durch therapeutische Interventionen wie Operationen, Bestrahlung oder Chemotherapie verursacht werden. Tumorschmerzen können nach verschiedenen Mechanismen klassifiziert werden: somatisch, viszeral und neuropathisch. Somatische Schmerzen entstehen durch die Infiltration von Tumorgewebe in das umliegende Gewebe, während viszerale Schmerzen oft mit der Dehnung oder Entzündung von Organen einhergehen. Metastasen in anderen Körperregionen, insbesondere in den Knochen, können zu starken Schmerzen führen.
Auch Nebenwirkungen der Behandlung in Form von chirurgischen Eingriffen, Strahlentherapie oder Chemotherapie können schmerzhafte Nebenwirkungen hervorrufen. Neuropathische Schmerzen resultieren aus Schädigungen des Nervensystems, häufig infolge der Tumorprogression oder der Behandlung. Die moderne Tumorschmerztherapie verfolgt einen multimodalen Ansatz, der verschiedene therapeutische Möglichkeiten kombiniert:

Medikamentöse Therapie. Die Schmerztherapie beginnt in der Regel mit der Verordnung von Analgetika. Die WHO hat ein Stufenschema entwickelt, das von nichtopioiden Schmerzmitteln (z. B. Paracetamol, NSAR) über schwache Opioide (z. B. Tramadol) bis hin zu starken Opioiden (z. B. Morphin) reicht. Bei spezifischen Tumorschmerzen kann auch der Einsatz von adjuvanten Medikamenten wie Antidepressiva oder Antikonvulsiva sinnvoll sein, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen.⁶ Cannabis wird zunehmend als therapeutische Option in der Schmerztherapie anerkannt. Zusätzlich können lokale Schmerztherapien wie die intrathekale Schmerztherapie oder Lokalanästhetika in bestimmten Fällen eingesetzt werden.⁷ Die Wahl der medikamentösen Therapie sollte individuell auf die Patient:innen und ihre spezifischen Beschwerden abgestimmt werden. Tumordurchbruchschmerz ist ein akuter Schmerz und kann oft nicht ausreichend mit der regulären Schmerztherapie kontrolliert werden.
Das Schmerzmanagement erfordert einen multidisziplinären Ansatz und umfasst mehrere Strategien. Eine gründliche Einschätzung des Schmerzes ist entscheidend. Dazu gehört die Bewertung von Intensität, Qualität und Auslösern des Schmerzes, um die richtige Behandlung zu wählen. Des Weiteren ist in vielen Fällen eine Erhöhung der Opioiddosis nötig, oder es kann ein Wechsel zu einem potenteren Opioid erforderlich sein. Zusätzlich können zur Optimierung der Schmerztherapie adjuvante Analgetika wie Antidepressiva oder Antikonvulsiva in Betracht gezogen werden. Um akute Schmerzepisoden schnell lindern zu können, sollten Patient:innen Zugang zu schnell wirkenden Opioiden (Bedarfsanalgetika, bspw. Morphin in oraler oder intranasaler Form) haben.

Interventionelle Verfahren. Für Patient:innen, die auf medikamentöse Therapien nicht ausreichend ansprechen oder unerträgliche Nebenwirkungen erfahren, können interventionelle Verfahren in Betracht gezogen werden. Dazu gehören Nervenblockaden wie die sakrale Nervenstimulation oder die perkutane Neurektomie, die gezielt Schmerzleitungen unterbrechen können.⁸ Auch die Radiotherapie kann – insbesondere bei Knochenmetastasen – zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

Nichtpharmakologische Ansätze. Zusätzlich zur medikamentösen und interventionellen Therapie können nichtpharmakologische Ansätze wie Physiotherapie, psychologische Unterstützung und komplementäre Methoden (z. B. Akupunktur, Entspannungstechniken) zur Schmerzlinderung beitragen. Studien haben gezeigt, dass eine Kombination aus körperlicher Aktivität und psychologischer Unterstützung die Lebensqualität von Krebspatient:innen verbessern kann.⁹ Das psychische Wohlbefinden von Patient:innen ist wichtig, da Angst und Depression den Schmerz verstärken können. Psychoonkologische Unterstützung kann helfen, die emotionale Belastung zu reduzieren.

Blick in die Zukunft

Trotz der Fortschritte in der perioperativen Schmerztherapie bestehen weiterhin Herausforderungen wie die individuelle Schmerzempfindung der Patient:innen und die Minimierung von Medikamentennebenwirkungen, bei Tumorschmerzen kommt zusätzlich die Berücksichtigung von Komorbiditäten und Alter hinzu. Zukünftige Forschungen sollten sich auf die Entwicklung neuer Schmerztherapien und -techniken konzentrieren, einschließlich der Anwendung von neuromodulatorischen Ansätzen und der Optimierung bestehender Verfahren.¹⁰ In der Tumorschmerztherapie ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Uroonkolog:innen, Schmerztherapeut:innen und Palliativmediziner:innen essenziell. Zukünftige Entwicklungen könnten durch den Einsatz neuer Technologien, wie beispielsweise telemedizinische Ansätze zur Schmerzüberwachung und -therapie, sowie die Erforschung neuer Wirkstoffe, die gezielt auf Tumorschmerzrezeptoren wirken, geprägt sein.¹¹