Diagnostik und 
endoskopische 
Therapieoptionen

Endoskopische Verfahren, insbesondere die Endosonografie, spielen eine bedeutende Rolle in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms. Sehr gut etabliert ist die Endoskopie auch in der Palliation der Gallengangobstruktion, der Magenausgangs- bzw. Duodenalstenose und auch in der Behandlung von Schmerzen. Neuere lokaltherapeutische Verfahren wie Radiofrequenztherapie, lokale Chemo- und Strahlentherapie oder die photodynamische Therapie befinden sich großteils noch im experimentellen Stadium und haben derzeit klinisch keine Bedeutung.



Endoskopische Diagnostik

Zweifelsohne ist die kontrastmittelverstärkte Multidetektor-CT das Mittel der Wahl zum Nachweis und Staging des Pankreaskarzinoms bei entsprechendem klinischem Verdacht. Auch für die Beurteilung der Resektabilität ist die Multidetektor-CT ein sehr gutes Verfahren, das in der klinischen Routine zumeist ausreichend ist. Die sensitivste und genaueste Methode zum Nachweis bzw. auch zum Ausschluss von Pankreasraumforderungen ist jedoch die Endosonografie (EUS). Insbesondere bei kleinen Tumoren ist diese Methode der Bildgebung allen anderen in der Detektion überlegen. Bei entsprechendem klinischen Verdacht oder unklaren Befunden aus der CT (z. B. Gangerweiterung ohne erkennbare Ursache) ist daher die EUS die Methode der Wahl zur weiteren Abklärung. Die hohe Sensitivität der Methode macht sie potenziell auch als Screening- und Früherkennungsverfahren interessant. Laufende Studien untersuchen die diesbezügliche Wertigkeit bei bestimmten genetischen Syndromen (FAMMM-Syndrom, BRCA2-Familien mit Pankreaskarzinomen u. a.). Auch Patienten mit einem „Late onset“-Diabetes ab dem 5. Lebensjahrzehnt ohne Risikofaktoren für den Diabetes (Familienanamnese, Adipositas, Steroidmedikation) bzw. mit Gewichtsverlust vor Diagnose des Diabetes sollten bei negativer CT mittels Endosonografie weiter abgeklärt werden. Gleiches gilt für Patienten mit akuter Pankreatitis unklarer Genese.


Feingewebliche Diagnosesicherung: Bei nicht resektablen Tumoren ist vor einer Chemo- oder Radiotherapie eine feingewebliche Diagnosesicherung notwendig. Auch dafür ist die Endosonografie mit Feinnadelpunktion die Methode der Wahl. Zahlreiche Studien belegen eine hohe Sensitivität von etwa 80–90 % bei einer nahezu 100%igen Spezifität. Gegenüber der transabdominellen Gewebsgewinnung (CT- bzw. US-gezielt) ist die Gefahr der (peritonealen) Tumordissemination durch die Punktion vernachlässigbar. Weiters ist die Sensitivität der EUS-gezielten Punktion zumindest bei kleineren Tumoren (< 3 cm) deutlich höher als bei perkutanen Verfahren. Technische Verbesserungen bei den Punktionsnadeln zeigen in rezenten Studien viel versprechende Ergebnisse hinsichtlich einer Verbesserung der Sensitivität und v. a. auch hinsichtlich der Rate an histologischen Gewebsproben gegenüber Präparaten von nur zytologischer Qualität.
Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie) spielt in der Diagnosestellung heutzutage keine relevante Rolle mehr. Auch die immer noch häufig geübte präoperative Gallengangdrainage sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden. Zahlreiche Studien belegen eine deutlich erhöhte Morbidität durch infektiöse Komplikationen bei diesem Vorgehen, bedingt durch eine Kontamination der Gallenwege durch diverse Keime im Rahmen der ERCP. Ausnahmen stellen das Vorliegen einer Cholangitis, eines intraktablen Pruritus sowie ein längeres Zeitintervall bis zur geplanten Operation dar. Sollte aus welchen Gründen auch immer eine ERCP durchgeführt werden, ist in jedem Fall eine feingewebliche Diagnosesicherung anzustreben. Dies beinhaltet zumindest eine Bürstenzytologie aus Pankreas- und Gallengang, im Idealfall zusätzlich eine Zangenbiopsie aus dem Gallengang. Auch in Kombination beider Verfahren wird selten eine Sensitivität von 60 % überschritten.

Endoskopische Therapie

Bei nicht resektablen Tumoren kommt der endoskopischen Palliation ein wesentlicher Stellenwert zu. Insbesondere die Wiederherstellung des Galleabflusses ist eine Domäne der ERCP. Dabei kommen heutzutage bei gesicherter Diagnose und Nicht-Resektabilität in erster Linie Metallstents zum Einsatz, die gegenüber Plastikstents eine wesentlich längere Offenheitsrate und weniger infektiöse Komplikationen aufweisen. Gegenüber chirurgischen oder interventionell radiologischen Verfahren stellt die endoskopische Gallengangdrainage das weniger invasive und weniger komplikationsträchtige Verfahren dar. Bei Metallstents werden unbeschichtete und beschichtete Stents unterschieden. Letztere haben den großen Vorteil der Wiederentfernbarkeit, sodass sie auch bei nicht gesicherter Malignität gelegt werden können. Nachteilig ist die etwas höhere Migrationsrate gegenüber unbeschichteten Stents.
Das Pankreaskarzinom ist die häufigste Ursache einer malignen gastroduodenalen Stenosierung, die bei etwa 10–20 % aller Patienten auftritt. Die endoskopische Implantation selbstexpandierender Metallstents ist die Methode der Wahl zur Palliation. Die technische Erfolgsrate beträgt in einer rezenten Analyse 95–100 %, während es klinisch in 80–90 % zu einer Verbesserung kommt. Komplikationen wie Migration oder Stentverschluss sind selten und können in der Regel endoskopisch beherrscht werden. Im Vergleich zur chirurgischen Gastroenteroanastomose zeigt sich bei Verwendung von Enteralstents eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer und eine niedrigere Morbidität.

Schmerztherapie

In der palliativen Behandlung von Pankreaskarzinompatienten kommt der Beherrschung von Schmerzen eine zentrale Rolle zu. Bis zu 90 % der Patienten entwickeln im Laufe der Erkrankung Schmerzen. Die Zöliakusblockade mit Ethanol und Bupivacain ist eine etablierte und effiziente Form der Schmerztherapie.
Traditionell wird die Zöliakusblockade von dorsal mit oder ohne CT-Orientierung durchgeführt. Mit der EUS besteht die Möglichkeit einer einfachen, gezielten und sicheren Blockade von anterior. Die Effizienz und Sicherheit ist in zahlreichen Studien belegt. Tatsächlich sind die Ganglien endosonografisch sichtbar, sodass eine gezielte Lyse möglich ist. Eine rezente Arbeit zeigte, dass die gezielte Ganglienneurolyse die Schmerzen effektiver bekämpfte als die ungezielte Plexusneurolyse – interessante Daten, die sicherlich noch einer Bestätigung bedürfen. Im Sinne eines „one stop shopping“ kann bei Tumorschmerzen, die bereits zum Zeitpunkt der Diagnosesicherung mittels EUS-gezielter Feinnadelpunktion bestehen, dem Patienten in der gleichen Sitzung eine Zöliakusblockade zur Erleichterung angeboten werden.


ZUSAMMENFASSUNG: Das Pankreaskarzinom stellt nach wie vor eine Tumorentität mit sehr hoher Mortalität dar. Ein modernes interdisziplinäres Management sollte zu einer raschen Diagnose und Therapie führen, auch wenn diese in vielen Fällen nur palliativ ist. Der Gas­troenterologe kann mit einer frühzeitigen Diagnosestellung und Sicherung durch den Einsatz der Endosonografie Wesentliches beitragen. Auch bei inoperablen Patienten kann durch die endoskopische Palliation bei maligner Gallengangobstruktion, Magenausgangsstenose oder Tumorschmerzen in vielen Fällen eine Erleichterung geschaffen werden.