UIM 08|2012

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

UIM 08|2012 Themenheft Schmerzmedizin

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs

Brief des Herausgebers

  • Brief des Herausgebers 8/12
    Liebe Leserinnen und Leser! Liebe Kolleginnen und Kollegen!
    Schneefall im Oktober, der entsetzliche Hurrikan „Sandy“ in New York, Umstellung auf die Winterzeit, Allerheiligen – 2012 geht in die Endphase. Wir hatten eine interessante und erfolgreiche Jahrestagung unserer ÖGIM im September ...Weiterlesen ...

Editorial

  • 
Editorial zum Focus Gastroenterologie
    Das Mikrobiom – die neue Avenue in der medizinischen Forschung
    Aus dem Konzept prä- und probiotischer Interventionen, das nach wie vor einen wachsenden Stellenwert hat, ist das „neue Organ“ des Gastrointestinaltrakts – das Mikrobiom – entstanden. Das Mikrobiom hat de ...Weiterlesen ...

Seite der Gesellschaft

  • Pharmakoökonomie und altersgerechte Medizin im Brennpunkt


    Die Herausforderungen einer altersgerechten Therapie und „Innovation kontra Ökonomie“ waren zentrale Themen eines Symposiums der korporativen Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin (ÖGIM) im Rahmen der ÖGIM-Jahrestagung 2012. Sowohl in Bezug auf die Finanzierung innovativer Medikamente als auch auf die medizinische Betreuung einer immer älter werdenden Gesellschaft ist ein Umdenken dringend nötig, wie die Geriaterin Univ.-Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger und der Pharmakologe und Toxikologie Univ.-Doz. Dr. Ernst Agneter betonten.

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Berufsverband österreichischer Internisten

  • Die neue Präsidentin stellt sich vor


    Vor Kurzem übernahm Frau Dr. Susanne Biowski-Frotz, Fachärztin für Innere Medizin mit Kassenordination im 17. Bezirk in Wien, diese Funktion von Dr. Günther Wawrowski. Als President-elect wurde Frau Dr. Heidemarie Müller-Ringl, Mattersburg, bestimmt.

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Seite des niedergelassenen Internisten

  • Gesundheitsreform: Die Weichen werden jetzt gestellt

    Dr. Lothar Fiedler, Obmann der Fachgruppe Innere Medizin in der Österreichischen Ärztekammer, sieht als Worst-Case-Szenario der zu erwartenden Forcierung der Spitalsambulanzen ein Ende des freien Berufsstandes der niedergelassenen Ärzte.

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Focus: Gastroenterologie

  • Das intestinale Mikrobiom – Limitationen und Zukunft


    Als Mikrobiom wird die Gesamtheit aller den Menschen besiedelnden Mikroorganismen, früher auch als bakterielle Flora, z. B. Darmflora (intestinales Mikrobiom), bezeichnet.

    Metagenom: Gesamtheit der genomischen Information (Erbgut) der Mikroorganismen.

    Das intestinale Mikrobiom umfasst circa 4.000 verschiedene Taxa und 800.000 unterschiedliche bakterielle Gene.

    Das gastrointestinale Mikrobiom wird in Zusammenhang mit der Entstehung von Autoimmunerkrankungen, Entzündungen, Infektionen, Karzinomen, metabolischen und neurologischen/psychiatrischen Erkrankungen beforscht.

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  • Allergieprävention über eine Beeinflussung der Mikrobiota


    Allergieprävention: Bei Hochrisiko-Babys kann der Shift des Immunsystems von einer anfänglichen Th2-Dominanz zu einer nötigen Th1-/Th2-Homöostase durch die Zufuhr speziell ausgewählter Bakterien induziert werden.

    PandA-Studie: diese Art einer Allergieprävention bewirkt eine signifikante persistierende Risikoreduktion.

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  • Bildgebung des Gastrointestinaltrakts – CT und MRT führten zum Paradigmenwechsel

    CT und MRT haben die bildgebende Diagnostik des Gastrointestinaltrakts dramatisch beeinflusst.

    Durch den Paradigmenwechsel änderte sich nicht nur die Indikationsstellung, sondern auch der Algorithmus in der Abklärung vieler intestinaler Fragestellungen, was zu einem Abbau der Stufendiagnostik und einem frühzeitigen therapeutischen Management führt.

    Durch Anwendung beider Verfahren ist häufig ein therapeutischer Kurswechsel notwendig: Kostenreduktion, bessere und komplikationsärmere therapeutische Ergebnisse.

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  • Chronische Obstipation und chirurgische Therapie – Bei richtiger Indikationsstellung erfolgversprechend

    Die operative Behandlung der chronischen Obstipation ist keine Routine und nur im Ausnahmefall vorzunehmen.

    Bei richtiger Indikationsstellung sind aber chirurgische Therapieformen äußerst erfolgreich.

    Ein „zu langer Darm” (Dolichocolon) per se stellt niemals eine Indikation zur chirurgischen Therapie dar.

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  • Eosinophile Ösophagitis: ein unspezifisches Erkrankungsbild


    Die eosinophile Ösophagitis nimmt an Häufigkeit zu.

    Weder Klinik noch endoskopisches Bild oder Histologie sind spezifisch.

    Eine korrekte Diagnose kann nur in Zusammenschau von Symptomen, Makro- und Mikroskopie und durch Ausschluss anderer Erkrankungen mit eosinophilen Infiltraten gelingen.

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Kardiologie

Angiologie

  • SERIE Venöse Thromboembolie: Die Pille macht den Unterschied


    Eine Kooperation zwischen Gynäkologen und Facharzt für Innere Medizin zur Abklärung einer Thrombophilie und für die Wahl des geeigneten Kontrazeptivums ist sinnvoll bei:

    • bekannter hereditärer Thrombophilie
    • positiver Familienanamnese für VTE
    • stattgehabter VTE

    Pillenpräparate mit geringerer Thrombophilie stehen zur Verfügung

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Rheumatologie

  • Chronische Polyarthritis – Pathophysiologie und resultierende Therapieformen


    Auf zellulärer Ebene spielen die synovialen Fibroblasten, synoviale Makrophagen, T- und B-Lymphozyten eine wichtige Rolle.

    Bei den proinflammatorischen Zytokinen nimmt TNF eine übergeordnete Stellung ein; ebenfalls beteiligt sind IL-1 und IL-6.

    Aktuelle therapeutische Ansätze: TNF-Antagonisten, IL-6-Rezeptorblocker (Tocilizumab), Ko-Stimulationsblocker (Abatacept) und B-Zell-Depletion (Rituximab).

    Künftige Option: Janus-Kinasen-Inhibition (Tofacitinib).

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Hämatologie und Hämostaseologie

  • Multiples Myelom – Neue Substanzen versprechen Erfolg

    Zu den wichtigsten Innovationen auf dem Gebiet des multiplen Myeloms zählen:

    der Nachweis, dass alle Patienten mit multiplem Myelom ein prämalignes Vorstadium (MGUS) durchlaufen

    Fortschritte in Diagnostik sowie in der Bewertung von Therapieansprechen und Prognose durch bildgebende Verfahren

    die Einführung neuer therapeutischer Substanzen (z. B. Carfilzomib)

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Onkologie

  • Update Pankreaskarzinom

    EU-weit nur 3 % aller neuen Krebsfälle, jedoch 4. häufigste Karzinommortalität

    Ursache: Häufung genetischer Mutationen, aggressives Wachstum, frühe Metastasierung

    Diagnose: Multidetektor-CT, Endosonografie

    Mehr als 2/3 der Patienten sind bei Diagnose nicht mehr operabel

    Neoadjuvante Chemotherapie für „borderline”-resektable Patienten

    Langjähriger Therapiestandard: Gemcitabin, Erlotinib

    2011: Erster deutliche Überlebensvorteil durch Kombinationschemotherapie FOLFIRINOX für fitte Patienten

    Vielversprechende neue Therapie, in Österreich durch Professor Werner Scheithauer evaluiert: Nab-Paclitaxel

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Endokrinologie & Stoffwechsel

Gastroenterologie & Hepatologie

  • Das intestinale Mikrobiom – Limitationen und Zukunft


    Als Mikrobiom wird die Gesamtheit aller den Menschen besiedelnden Mikroorganismen, früher auch als bakterielle Flora, z. B. Darmflora (intestinales Mikrobiom), bezeichnet.

    Metagenom: Gesamtheit der genomischen Information (Erbgut) der Mikroorganismen.

    Das intestinale Mikrobiom umfasst circa 4.000 verschiedene Taxa und 800.000 unterschiedliche bakterielle Gene.

    Das gastrointestinale Mikrobiom wird in Zusammenhang mit der Entstehung von Autoimmunerkrankungen, Entzündungen, Infektionen, Karzinomen, metabolischen und neurologischen/psychiatrischen Erkrankungen beforscht.

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  • Allergieprävention über eine Beeinflussung der Mikrobiota


    Allergieprävention: Bei Hochrisiko-Babys kann der Shift des Immunsystems von einer anfänglichen Th2-Dominanz zu einer nötigen Th1-/Th2-Homöostase durch die Zufuhr speziell ausgewählter Bakterien induziert werden.

    PandA-Studie: diese Art einer Allergieprävention bewirkt eine signifikante persistierende Risikoreduktion.

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  • Bildgebung des Gastrointestinaltrakts – CT und MRT führten zum Paradigmenwechsel

    CT und MRT haben die bildgebende Diagnostik des Gastrointestinaltrakts dramatisch beeinflusst.

    Durch den Paradigmenwechsel änderte sich nicht nur die Indikationsstellung, sondern auch der Algorithmus in der Abklärung vieler intestinaler Fragestellungen, was zu einem Abbau der Stufendiagnostik und einem frühzeitigen therapeutischen Management führt.

    Durch Anwendung beider Verfahren ist häufig ein therapeutischer Kurswechsel notwendig: Kostenreduktion, bessere und komplikationsärmere therapeutische Ergebnisse.

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  • Chronische Obstipation und chirurgische Therapie – Bei richtiger Indikationsstellung erfolgversprechend

    Die operative Behandlung der chronischen Obstipation ist keine Routine und nur im Ausnahmefall vorzunehmen.

    Bei richtiger Indikationsstellung sind aber chirurgische Therapieformen äußerst erfolgreich.

    Ein „zu langer Darm” (Dolichocolon) per se stellt niemals eine Indikation zur chirurgischen Therapie dar.

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  • Eosinophile Ösophagitis: ein unspezifisches Erkrankungsbild


    Die eosinophile Ösophagitis nimmt an Häufigkeit zu.

    Weder Klinik noch endoskopisches Bild oder Histologie sind spezifisch.

    Eine korrekte Diagnose kann nur in Zusammenschau von Symptomen, Makro- und Mikroskopie und durch Ausschluss anderer Erkrankungen mit eosinophilen Infiltraten gelingen.

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Nephrologie

  • Antikoagulation und Überleben an der Dialyse


    Probleme bei der Therapieentscheidung hinsichtlich einer oralen Antikoagulation bei Dialyse patienten sind eine unklare Datenlage und das besondere Risikoprofil der Patientengruppe.

    Bei gesicherter Indikation hat die orale Antikoagulation einen hohen potenziellen Nutzen.

    Das Risiko für Nebenwirkungen ist durch engmaschige Therapiekontrollen zu reduzieren.

    Daten der INVOR-Studie sprechen für eine orale Antikoagulation.

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Infektiologie

  • Antibiotikadosierungen in extremen pharmakokinetischen Situationen 


    Besondere klinische Situationen können die Pharmakokinetik (PK) eines Antibiotikums beeinflussen und erfordern u. U. eine Anpassung von Dosis, Dosierungsintervall, Dauer und Art/Frequenz der Applikation:

    Intensivpatient: wegen PK-bedingter Verringerung der Konzentration des Antiinfektivums (Beispiel: ungünstige PK von Piperacillin bei Sepsis) und hoher Erregerkonzentration am Infektionsort ist meist Dosiserhöhung gefordert, aber auch -verminderung (z. B. renale Einschränkung).

    Patient mit Übergewicht: kein Patentrezept, da PK-Faktoren die Konzentration des Antiinfektivums am Infektionsort je nach chemisch-physikalischen Eigenschaften (Lipo-/Hydrophilie) unterschiedlich beeinflussen (Aspekte zu Betalaktamen, Cefazolin perioperativ bei Übergewichtigen, Vancomycin, Chinolonen).

    Patient mit Untergewicht: Dosisanpassung bei Aminoglykosiden und Vancomycin erforderlich.

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Schmerzmedizin

  • Wechselwirkungen mit den gängigsten Arzneimitteln


    Die gemeinsame Verordnung mehrerer Arzneimittel, die auch Schmerzmittel beinhalten kann, ist immer mit einem Risiko potenziell klinisch relevanter Interaktionen assoziiert.

    Im Einzelfall: laufende Überprüfung, ob die eine oder andere Therapie nicht unterbrochen oder abgesetzt werden könnte.

    Die Behandlung von Schmerzen, v. a. chronischer Schmerzen, hat jedenfalls Vorrang, zumal der chronische Schmerz die Lebensqualität eines Patienten am stärksten beeinträchtigt.

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Palliativmedizin

  • Versorgungsqualität der Schmerztherapie bei Palliativpatienten


    Mit dem WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerzbehandlung ist eine Erfolgsrate von bis zu 90 % möglich.

    Die Kombination von Opioiden und Nicht-Opioiden ist bei vielen Schmerzsyndromen nicht ausreichend wirksam

    Die Gabe von adjuvanten Medikamenten und Koanalgetika muss zusätzlich in Erwägung gezogen werden (z. B. trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Bisphosponate)

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Pneumologie

  • Highlights der ERS-Jahrestagung 2012


    Die Implementierung der GOLD-Guidelines zur COPD ermöglicht einen großen Schritt in Richtung personalisierter Diagnostik und Therapie, wenngleich noch einiges an Feinabstimmung mittels jährlicher Updates folgen wird.

    Die kleinen Atemwege spielen womöglich doch eine große Rolle in der Kontrolle obstruktiver Atemwegerkrankungen.

    Die Reklassifizierung der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) verheißt großen Fortschritt bezüglich Objektivierbarkeit und Transparenz in der Diagnosestellung.

    In der Therapie der idiopathischen Pulmonalfibrose (IPF) gibt es mit Pirfenidon zumindest für ausgesuchte Patienten einen Silberstreif am Horizont.

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  • Umgebungsuntersuchungen bei offener TBC 
– Österreichischer Standard 2012


    Die Österreichischen Leitlinien zur Umgebungsuntersuchung 2012 basieren auf den Wiener Leitlinien. Ziel der Umgebungsuntersuchung durch die Gesundheitsbehörde nach einem Indexfall mit TBC: erkrankte Personen, angesteckte Personen und die Infektionsquelle finden. Methoden: genaue anamnestische Erhebungen, Thoraxröntgen (Diagnose manifeste Lungen-TBC), Tuberkulinhauttest oder Gamma-Interferon-Release-Assay (Nachweis der latenten Infektion). Neben der Quellensuche werden die zu untersuchenden Kontaktpersonen je nach Intensität des Kontaktes und der Prioritätensetzung („Stone in a Pond”-Prinzip) ermittelt.

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  • Gender-Aspekte bei allergischer Rhinitis und Asthma 


    Bereits bei Kindern zeigt sich ein epidemiologischer Geschlechtsunterschied: Buben sind häufiger sensibilisiert, allerdings werden sie mit der Pubertät von den Mädchen überholt. Östrogen scheint für die vermehrte Asthma-Symptomatik der Frauen (auch zyklusabhängig) verantwortlich zu sein, während Testosteron antiallergisch wirkt.

    Ausgewählte Geschlechtsaspekte zur Therapie: frühzeitige inhalative Kortisonbehandlung bei Hochrisiko möglicherweise für Buben asthmaprotektiv; auf möglicherweise vermehrte Symptomatik während der Menstruation und Ovulation evtl. mit Dosisanpassung reagieren; gerade bei Frauen erhöhte Aufmerksamkeit zur Medikamentencompliance.

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Themenheft:

  • Editorial Schmerzbeilage

    Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen! Die dem UNIVERSUM INNERE MEDIZIN beiliegende Sonderausgabe zur Schmerztherapie setzt sich aus zwei Teilen zusammen. Der erste Block ist dem Fibromyalgie-Syndrom gewidmet, das aus psychiatrischer, rheumatologischer (inkl. neue Diagnosekriterien und neue S3-Leitlinien in Kurzform) und aus…

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  • Das Fibromyalgie-Syndrom (FSM): Fächerübergreifend behandeln statt „Doctor-Shopping“

    Bei chronischen Schmerzsyndromen wie dem Fibromyalgiesyndrom (FMS) haben sich vor allem interdisziplinäre Interventionen bewährt.

    Aus Sicht des Psychiaters: Bei der Diagnose ist auf das Vorliegen einer Depression und anderer psychischer und substanzinduzierter Störungen zu achten. Selbstmanagement beeinflusst die Lebensqualität anhaltend positiv.

    Aus Sicht der Rheumatologin: Die aktualisierten S3-Leitlinien (inkl. Patientenfassung) bieten eine sichere Entscheidungsgrundlage für die Therapie.

    Aus Sicht des Gutachters: Die Kooperation zwischen internistischen Rheumatologen, Orthopäden und Neuropsychiatern zur objektiven Beurteilung der Fibromyalgie ist unabdingbar. Das Krankheitsbild sollte nicht automatisch zur krankheitsbedingten Pensionierung führen.

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  • Fallbericht: Neuropathische Schmerzen – Praxisrelevanter Leitfaden

    Vorstellig wird eine 61-jährige Patientin, die seit 10 Jahren an Typ-2-Diabetes mellitus leidet und über unerträgliche Schmerzen in den Beinen klagt.

    Auffällig ist ein hoher Depressionsscore.

    Diagnose: neuropathischer Schmerz im Rahmen der diabetischen Neuropathie – absolute Schmerzfreiheit ist selten zu erreichen.

    Für den Patienten relevant: Selfempowerment, fixe Wiedervorstellungstermine beim Hausarzt, ggf. auch Schmerzambulanz

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  • Fallbericht Rückenschmerz – Der Schmerz, der in die Beine strahlt


    Beschrieben wird die Kasuistik eines 67-jährigen Patienten. Er klagt über Schmerzen, ausgehend von der Lumbalregion, über gluteal in den ventrolateralen Oberschenkel bis zum proximalen Drittel des Unterschenkels ausstrahlend.

    Im MRT der Lendenwirbelsäule stellte sich der Prolaps L4/5 massiv dar.

    Transformal epidurale Infiltration L4/5 links bringt keine vollständige Schmerzfreiheit. Behandlungsplan wird erweitert, denn Schmerzausstrahlung wird auch durch diverse andere Gelenke verursacht.

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  • Viszeraler Schmerz – Das Repertoire der schmerztherapeutischen Möglichkeiten


    Fallbericht eines 55-jährigen Patienten mit gürtelförmigen, in das gesamte Abdomen ausstrahlenden Schmerzen seit ca. 5 Jahren. 2004 erfolgten Pankreasteilresektion und Splenektomie. Pankreatektomie und Magenteilresektion 2009. Opioidschmerztherapie

    seit 2004, auch Koanalgetika.

    Diagnose chronischer viszeraler Schmerz, neuropathischer Narbenschmerz führt zum Einsatz des gesamten Repertoires an schmerztherapeutischen Optionen.

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  • Akute Kopfschmerzen: mehr als „nur“ Migräne? – Die unterschätzte Gefahr der Differenzialdiagnosen

    Zwei Fallbeispiele zu akutem Kopfschmerz und „Migräne” mit den Diagnosen:

    Sinusvenenthrombose mit eingeblutetem (Fall 1)

    bzw. kleinem Stauungsinfarkt (Fall 2)

    Die genaue Abklärung muss bei einem Facharzt für Neurologie, im akuten Fall an einer neurologischen Abteilung, erfolgen.

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  • Therapie der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie

    Berichtet wird über eine 72-jährigen Patientin, die 2008 aufgrund eines papillären Adenokarzinoms des linken Ovars eine Chemotherapie erhält.

    Aufgrund der Diagnose neuropathischer Schmerz befindet sich die Patientin seitdem in Behandlung an der interdisziplinären Schmerzambulanz.

    Patienten, die eine Chemotherapie erhalten, sollten vom Arzt aktiv nach Parästhesie, Dysästhesien oder Schmerzen befragt werden.

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  • Opioidtherapie ohne Atemdepression


    Die am meisten gefürchtete (obwohl seltene) Nebenwirkung einer Opioidtherapie ist die Atemdepression. Diese kann bei jedem Verabreichungsmodus und bei allen Substanzen vorkommen. Allerdings ist die Atemdepression direkt proportional zur analgetischen Potenz des Opioids.

    Die Atemdepression kann mit dem Opioidrezeptor-Antagonisten Naloxon aufgehoben werden.

    Bei einer der Schmerzintensität angepassten Dosierung von Opioiden ist mit keiner klinisch relevanten Atemdepression zu rechnen. Bei Beachtung und Befolgung bestimmter Regeln kann man mit Opioiden eine erfolgreiche und sichere Schmerztherapie erreichen.

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  • Diskusprolaps L3 mit starker Allodynie – Unter Kontrolle mit Capsaicin-Pflaster 8 %


    Beschrieben wird der Fall eines Diskusprolaps L3 mit massiver Allodynie im Oberschenkel und Kniebereich rechts.

    Durch die Anwendung von Capsaicin-Pflaster 8 % konnte eine massive Verbesserung des Zustands herbeigeführt werden.

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