Gastroösophageale Refluxerkrankung – doch wieder Operation?

Wenn der Reflux von Magenin­halt störende Symptome und/oder Komplikationen verur­sacht“ – so definiert die Montreal-Klassifi­kation die gastroösophageale Refluxer­krankung (GERD). Das heißt, Patienten mit typischen (z. B. Sodbrennen, Regurgi­tation, retrosternaler Schmerz) und atypi­schen Beschwerden (z. B. Halsbrennen, bitterer Geschmack), aber auch Patienten ohne Symptome, aber mit Komplikationen (wie Strikturen oder Barrett-Ösophagus) werden so mit GERD diagnostiziert.

Steigende Prävalenz: Mit den gesamtbevöl­kerungsbasierten HUNT-Studien (HUNT 2 und HUNT 3), die die Daten von rund 100.000 Menschen erfassten, konnte gezeigt werden, dass Refluxsymptome mit einer Prävalenz von bis zu 17 % und einem Präva­lenzanstieg von über 45 % im vergangenen Jahrzehnt auftraten. GERD stellt damit eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen der heutigen Zeit dar. Dies äußert sich auch darin, dass in den USA die jährlichen Be­handlungskosten von Patienten mit atypi­schen GERD-Symptomen (über 50 Mrd. US-Dollar/Jahr) nahe an die der Behand­lung von Krebserkrankungen heranreichen.

Risikofaktor für Karzinome: Die chroni­sche GERD ist als stärkster Risikofaktor für die Entstehung eines Adenokarzinoms des distalen Ösophagus etabliert und rezent auch in den deutschen S3-Leitlinien so fest­gelegt. Dies führt zu Berechnungen, die zei­gen, dass im Jahr 2030 in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich einer von 100 Männern an einem GERD-assoziierten Ösophaguskarzinom erkranken wird.
Diese beiden Erkenntnisse führen zu der dringenden Notwendigkeit, die Diagnostik und Therapie der gastroösophagealen Re­fluxerkrankung (GERD) zu überdenken und zu intensivieren.

Die drei Säulen der Refluxbehandlung

Die Behandlung der GERD basiert prinzi­piell auf drei Säulen:

  1. Lifestyle-Adaptionen (z. B. Nahrungs­adaptionen, Gewichtsreduktion, Schlafposition etc.),
  2. medikamentöse Therapie (Protonen­pumpeninhibitoren, H2-Blocker, Alginate etc.) und
  3. operative Antirefluxtherapie.

Ein Blick auf die aktuellen Behandlungs­strategien zeigt, dass der überwiegende An­teil der Patienten mit diagnostizierter GERD medikamentös, meistens mit Säu­reblockern (PPI) behandelt wird. In den meisten Ländern ist der Anteil jener Patien­ten, die einer operativen Antirefluxtherapie (ART) zugeführt werden, weit unter 1 %.
Allerding sind etwa 30 % der Patienten, die unter medikamentöser Therapie stehen, mit dieser aus unterschiedlichsten Grün­den nicht zufrieden (therapierefraktär, Ne­benwirkungen, starke Regurgitation – die selbstverständlich medikamentös nicht be­handelt werden kann, keine lebenslange Medikamenteneinnahme erwünscht). Die­se Patienten werden aber gleichzeitig durch die teilweise berechtigte Skepsis gegenüber operativen Behandlungsverfahren nicht über die eventuellen Möglichkeiten einer operativen Antirefluxtherapie aufgeklärt – daraus resultiert, dass Patientinnen verun­sichert sind und jahrelang unzureichend behandelt bleiben.

Moderne Refluxbehandlungskonzepte sollten allerdings Teile aller drei Säulen beinhalten.
Einerseits wissen wir heutzutage, dass die GERD einem kontinuierlichen Krankheits­verlauf entspricht, d. h., Symptome, muko­sale Veränderungen und Komplikationen können kontinuierlich entstehen, aller­dings auch in jeder Entwicklungsphase un­terbrochen werden. Andererseits haben wir durch moderne Diagnoseverfahren (HR-Manometrie, Impedanz, Planimetrie, hochauflösende Endoskopie) die Möglich­keit, die Refluxerkrankung sehr genau zu identifizieren und die Ursache, nämlich die Insuffizienz der unteren Ösophagushoch­druckzone (also die Kombination aus unte­rem Ösophagussphinkter und Zwerchfellsphinkter), zu quantifizieren.

Symptome lindern, Komplikationen vermeiden

Ziele in der Behandlung der GERD sind zum einen die suffiziente Behandlung von Symptomen mit möglichst geringen Kurz- und Langzeitbehandlungsnebenwirkungen und zum anderen die Vermeidung von GERD-Komplikationen wie Strikturen, Ul­zera, Blutungen oder dysplastischer Barrett-Schleimhaut.
Hierfür muss das Spannungsfeld zwischen den immer größer werdenden Bedenken bezüglich einer säuresuppressiven Dauer­therapie und den Erfahrungen aus der Ver­gangenheit mit Nebenwirkungen operati­ver Antirefluxtherapien in einer für jeden Patienten personalisierten Therapieemp­fehlung enden.

Wann denken wir über eine Operation nach?

Aus heutiger Sicht ist bei folgenden Patien­ten mit nachgewiesener GERD eine opera­tive Antirefluxtherapie zu diskutieren:

  1. Patienten mit fehlendem oder nicht ausreichendem Ansprechen auf PPI-Therapie,
  2. Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber der Notwendigkeit einer vieljährigen PPI-Dauertherapie und Bedenken dieser gegenüber,
  3. Patienten mit GERD-Komplikationen unter laufender PPI-Therapie.

Davon differenziert zu betrachten sind na­türlich Patienten mit großen paraösopha­gealen Hiatushernien, die an sich eine Operationsindikation darstellen.

Vielversprechende neue Operationsverfahren

Die in den letzten Jahren wieder steigen­den Zahlen bei der operativen Refluxthe­rapie basieren in meinen Augen auf meh­reren Faktoren:

  1. bessere Ergebnisse der chirurgischen Methoden durch Spezialisierung, Zentra­lisierung und bessere Patientenselektion,
  2. breiteres operatives Angebot (LINX™, Stretta®, endoskopische Plikationsmetho­den, RefluxStop™, EndoStim® etc.) und
  3. zunehmende Skepsis gegenüber einer medikamentösen Dauertherapie bei Ärzten und Patienten.

Im Speziellen das stetig wachsende Ange­bot an alternativen Operationstechniken zur immer noch als Standardoperation gel­tenden laparoskopischen Fundoplicatio und die teilweise auch gezeigten Vorteile dieser Methoden in geringeren postopera­tiven Dysphagie- oder Bloatingraten schei­nen operative Strategien wieder attraktiver zu machen. Bei diesen Methoden können prinzipiell endoskopische (Stretta®, endos­kopische Plikationstechniken) von laparos­kopischen Methoden (LINX™, EndoStim®, RefluxStop™) unterschieden werden. Die aus meiner Sicht zu bevorzugenden laparo­skopischen Methoden basieren prinzipiell immer vorrangig auf der „Reparatur einer Hiatushernie“ (das Ausmaß wird in der präoperativen Diagnostik oft unterschätzt) und der Augmentation, also der Verlänge­rung des unteren Ösophagussphinkters.

Die Ergebnisse scheinen vergleichbar mit den Erfolgen der laparoskopischen Fundo­plicatio – mit dem Potenzial reduzierter Nebenwirkungen. Einige der „neuen“ Operationstechniken stehen allerdings erst am Anfang ihres notwendigen klinischen Evidenzverfahrens.

Wann sollte die Empfehlung einer operativen Refluxtherapie erwogen werden?

  1. Patienten mit fehlendem oder nicht ausreichendem Ansprechen auf PPI-Therapie,
  2. Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber der Notwendigkeit einer vieljährigen PPI-Dauertherapie und Bedenken dbzgl. sowie
  3. Patienten mit GERD-Komplikationen unter PPI-Therapie.

Konzept für die Zukunft

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie werden gehäuft Patienten mit GERD und dominanten respiratorischen Symptomen diagnostiziert. Diese Beobachtung basiert sicherlich auf einer deutlich höheren Auf­merksamkeit gegenüber jeglicher Art an respiratorischen Symptomen.
Die Behandlung von GERD wird in den kommenden Jahren eine noch größere Aufgabe für uns werden. Ein interdiszip­linäres, spezialisiertes und personalisier­tes Konzept wird notwendig sein, um die rezenten und kommenden Entwicklun­gen auf dem Gebiet der GERD-Behand­lung für unsere Patienten zur Verfügung zu haben.

Wissenswertes für die Praxis

  • Neben der essenziellen Anamnese sollte vor einer Antirefluxtherapie auch eine spezifische Diagnostik durchgeführt werden.
  • Bei anhaltenden Beschwerden/Komplikationen sollen die weiteren Maßnahmen in einer Konferenz mit Spezialisten festgelegt werden.
  • Antirefluxoperationen werden heute früher durchgeführt und sind mit weniger Nebenwirkungen
  • Alternative operative Behandlungsmethoden bieten eine Chance.
AutorIn: Univ.-Prof. Dr. Sebastian F. Schoppmann, FACS

Universitätsklinik für Allgemeinchirurgie, Medizinische Universität Wien
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AEK 19|2021

Herausgeber: Ärztekrone VerlagsgesmbH
Publikationsdatum: 2021-10-08