Gastroösophageale Refluxerkrankung – doch wieder Operation?

Wenn der Reflux von Magenin­halt störende Symptome und/oder Komplikationen verur­sacht“ – so definiert die Montreal-Klassifi­kation die gastroösophageale Refluxer­krankung (GERD). Das heißt, Patienten mit typischen (z. B. Sodbrennen, Regurgi­tation, retrosternaler Schmerz) und atypi­schen Beschwerden (z. B. Halsbrennen, bitterer Geschmack), aber auch Patienten ohne Symptome, aber mit Komplikationen (wie Strikturen oder Barrett-Ösophagus) werden so mit GERD diagnostiziert.

Steigende Prävalenz: Mit den gesamtbevöl­kerungsbasierten HUNT-Studien (HUNT 2 und HUNT 3), die die Daten von rund 100.000 Menschen erfassten, konnte gezeigt werden, dass Refluxsymptome mit einer Prävalenz von bis zu 17 % und einem Präva­lenzanstieg von über 45 % im vergangenen Jahrzehnt auftraten. GERD stellt damit eine der häufigsten gutartigen Erkrankungen der heutigen Zeit dar. Dies äußert sich auch darin, dass in den USA die jährlichen Be­handlungskosten von Patienten mit atypi­schen GERD-Symptomen (über 50 Mrd. US-Dollar/Jahr) nahe an die der Behand­lung von Krebserkrankungen heranreichen.

Risikofaktor für Karzinome: Die chroni­sche GERD ist als stärkster Risikofaktor für die Entstehung eines Adenokarzinoms des distalen Ösophagus etabliert und rezent auch in den deutschen S3-Leitlinien so fest­gelegt. Dies führt zu Berechnungen, die zei­gen, dass im Jahr 2030 in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich einer von 100 Männern an einem GERD-assoziierten Ösophaguskarzinom erkranken wird.
Diese beiden Erkenntnisse führen zu der dringenden Notwendigkeit, die Diagnostik und Therapie der gastroösophagealen Re­fluxerkrankung (GERD) zu überdenken und zu intensivieren.

Die drei Säulen der Refluxbehandlung

Die Behandlung der GERD basiert prinzi­piell auf drei Säulen:

1. Lifestyle-Adaptionen (z. B. Nahrungs­adaptionen, Gewichtsreduktion, Schlafposition etc.),
2. medikamentöse Therapie (Protonen­pumpeninhibitoren, H₂-Blocker, Alginate etc.) und
3. operative Antirefluxtherapie.

Ein Blick auf die aktuellen Behandlungs­strategien zeigt, dass der überwiegende An­teil der Patienten mit diagnostizierter GERD medikamentös, meistens mit Säu­reblockern (PPI) behandelt wird. In den meisten Ländern ist der Anteil jener Patien­ten, die einer operativen Antirefluxtherapie (ART) zugeführt werden, weit unter 1 %.
Allerding sind etwa 30 % der Patienten, die unter medikamentöser Therapie stehen, mit dieser aus unterschiedlichsten Grün­den nicht zufrieden (therapierefraktär, Ne­benwirkungen, starke Regurgitation – die selbstverständlich medikamentös nicht be­handelt werden kann, keine lebenslange Medikamenteneinnahme erwünscht). Die­se Patienten werden aber gleichzeitig durch die teilweise berechtigte Skepsis gegenüber operativen Behandlungsverfahren nicht über die eventuellen Möglichkeiten einer operativen Antirefluxtherapie aufgeklärt – daraus resultiert, dass Patientinnen verun­sichert sind und jahrelang unzureichend behandelt bleiben.

Moderne Refluxbehandlungskonzepte sollten allerdings Teile aller drei Säulen beinhalten.
Einerseits wissen wir heutzutage, dass die GERD einem kontinuierlichen Krankheits­verlauf entspricht, d. h., Symptome, muko­sale Veränderungen und Komplikationen können kontinuierlich entstehen, aller­dings auch in jeder Entwicklungsphase un­terbrochen werden. Andererseits haben wir durch moderne Diagnoseverfahren (HR-Manometrie, Impedanz, Planimetrie, hochauflösende Endoskopie) die Möglich­keit, die Refluxerkrankung sehr genau zu identifizieren und die Ursache, nämlich die Insuffizienz der unteren Ösophagushoch­druckzone (also die Kombination aus unte­rem Ösophagussphinkter und Zwerchfellsphinkter), zu quantifizieren.

Symptome lindern, Komplikationen vermeiden

Ziele in der Behandlung der GERD sind zum einen die suffiziente Behandlung von Symptomen mit möglichst geringen Kurz- und Langzeitbehandlungsnebenwirkungen und zum anderen die Vermeidung von GERD-Komplikationen wie Strikturen, Ul­zera, Blutungen oder dysplastischer Barrett-Schleimhaut.
Hierfür muss das Spannungsfeld zwischen den immer größer werdenden Bedenken bezüglich einer säuresuppressiven Dauer­therapie und den Erfahrungen aus der Ver­gangenheit mit Nebenwirkungen operati­ver Antirefluxtherapien in einer für jeden Patienten personalisierten Therapieemp­fehlung enden.

Wann denken wir über eine Operation nach?

Aus heutiger Sicht ist bei folgenden Patien­ten mit nachgewiesener GERD eine opera­tive Antirefluxtherapie zu diskutieren:

1. Patienten mit fehlendem oder nicht ausreichendem Ansprechen auf PPI-Therapie,
2. Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber der Notwendigkeit einer vieljährigen PPI-Dauertherapie und Bedenken dieser gegenüber,
3. Patienten mit GERD-Komplikationen unter laufender PPI-Therapie.

Davon differenziert zu betrachten sind na­türlich Patienten mit großen paraösopha­gealen Hiatushernien, die an sich eine Operationsindikation darstellen.

Vielversprechende neue Operationsverfahren

Die in den letzten Jahren wieder steigen­den Zahlen bei der operativen Refluxthe­rapie basieren in meinen Augen auf meh­reren Faktoren:

1. bessere Ergebnisse der chirurgischen Methoden durch Spezialisierung, Zentra­lisierung und bessere Patientenselektion,
2. breiteres operatives Angebot (LINX™, Stretta^®, endoskopische Plikationsmetho­den, RefluxStop™, EndoStim^® etc.) und
3. zunehmende Skepsis gegenüber einer medikamentösen Dauertherapie bei Ärzten und Patienten.

Im Speziellen das stetig wachsende Ange­bot an alternativen Operationstechniken zur immer noch als Standardoperation gel­tenden laparoskopischen Fundoplicatio und die teilweise auch gezeigten Vorteile dieser Methoden in geringeren postopera­tiven Dysphagie- oder Bloatingraten schei­nen operative Strategien wieder attraktiver zu machen. Bei diesen Methoden können prinzipiell endoskopische (Stretta^®, endos­kopische Plikationstechniken) von laparos­kopischen Methoden (LINX™, EndoStim^®, RefluxStop™) unterschieden werden. Die aus meiner Sicht zu bevorzugenden laparo­skopischen Methoden basieren prinzipiell immer vorrangig auf der „Reparatur einer Hiatushernie“ (das Ausmaß wird in der präoperativen Diagnostik oft unterschätzt) und der Augmentation, also der Verlänge­rung des unteren Ösophagussphinkters.

Die Ergebnisse scheinen vergleichbar mit den Erfolgen der laparoskopischen Fundo­plicatio – mit dem Potenzial reduzierter Nebenwirkungen. Einige der „neuen“ Operationstechniken stehen allerdings erst am Anfang ihres notwendigen klinischen Evidenzverfahrens.

Konzept für die Zukunft

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie werden gehäuft Patienten mit GERD und dominanten respiratorischen Symptomen diagnostiziert. Diese Beobachtung basiert sicherlich auf einer deutlich höheren Auf­merksamkeit gegenüber jeglicher Art an respiratorischen Symptomen.
Die Behandlung von GERD wird in den kommenden Jahren eine noch größere Aufgabe für uns werden. Ein interdiszip­linäres, spezialisiertes und personalisier­tes Konzept wird notwendig sein, um die rezenten und kommenden Entwicklun­gen auf dem Gebiet der GERD-Behand­lung für unsere Patienten zur Verfügung zu haben.